600多名患者临终过程心脏活动数据,为器官捐献中,器官摘取现行的时间标准提供证据支持!

2021-02-26 09:38:33 DeepTech深科技

2021 年 1 月 28 日,《新英格兰医学杂志》上表了的一篇颇具意义的研究论文,该研究揭示了临终过程中的心脏生理活动,让我们对“死亡”的定义有了更进一步的认识。

图 | 论文《停止维持生命措施后心脏活动的恢复》(图片来源:NEJM)

在撤除生命维持设备后,间隔多久才能真正确认已无生命体征?移植团队在什么时候实施器官摘取,才能符合器官移植方案中时间标准?才能既保证对捐赠者以及家属的尊重,又保证器官移植手术的顺利进行?

这项研究为当前标准提供了支持证据——在心脏活动停止后需等待 5 分钟,再确认死亡并进行器官捐赠。

死亡判定标准的变化,要从器官移植技术的发展说起

死亡的判断标准有两种,第一种心死亡,以心跳呼吸停止作为判断死亡的标准。

第二种脑死亡。人脑是由中脑、小脑、脑干等组成,当一个人的脑干受到无法逆转的伤害时,脑干就会永久性地丧失功能,从而导致呼吸功能衰竭,随后,身体的其他器官和组织也会因为供氧不足而逐渐丧失功能。但仍有心跳和呼吸。

当脑死亡后,心脏作为一个独立的人体器官还可以自主调节生命系统,但人的思想已经不复存在,所以再进行抢救已经没有任何意义。因此,脑死亡是判定人死亡最科学的标准。

脑死亡标准的产生,还要回溯到器官移植技术发生重大突破的 20 世纪 60 年代。

器官移植技术,是 20 世纪医学发展的奇迹。

1954 年,美国外科医生默瑞成功地进行了第一例同卵双胞胎之间的肾移植。这一计划来的偶然,它产生于某次午餐时,默瑞与同事关于透析现状的闲聊。他们在患者中,拣选了一名特殊的尿毒症患者——他有一个双胞胎弟弟。

患者的弟弟同意捐出一个肾,肾移植手术可以顺利进行。为最大限度地提高手术成功率,手术开始之前,默瑞和他的医疗小组为保证兄弟俩确为同卵孪生,不仅到警局核对过指模,还预先给他们进行了交叉植皮试验。

这场手术无疑是成功的,哥哥的生命延续了八年,肾脏运转始终正常,后因心脏病去世。捐肾的弟弟则一直活到了 79 岁。

最终,这场时长五个半小时、里程碑式的换肾手术,开创了器官移植的新时代。紧跟首例肾移植手术其后,肝脏移植手术与心脏移植手术也纷纷实施。

1967 年,美国的斯达泽教授为一名肝癌患者进行肝脏移植,患者存活时间超过了一年。同年,南非心外科医生伯纳德将一枚因车祸死亡女孩的心脏,植入了一名病人胸腔。不过病人术后肺部感染,伯纳德误判为排异反应,最终存活了 18 天。

因器官移植技术的重大突破,为了挽救更多患者生命,促进器官捐献的良性发展,在 1968 年第 22 届世界医学大会上,美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出,将“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准,并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准。

心死亡 or 脑死亡?死亡判定标准不仅仅是个医学问题

由此,芬兰于 1971 年成为世界上第一个以国家法律形式确定脑死亡为人体死亡的国家。目前,世界上已有 80 多个国家和地区建立了脑死亡标准,一些国家还制定了相应的脑死亡法。

2020 年 8 月 3 日,世界脑死亡项目(The World Brain Death Project)在《美国医学会杂志》(JAMA)正式发表了最新制定的脑死亡国际共识。

由全球 45 位脑死亡领域的专家组成的世界脑死亡项目组,在全面回顾相关文献和专家意见后,提出了脑死亡/神经性死亡的统一判定标准。专家组建议,脑死亡/神经性死亡的定义为:脑功能完全、不可逆丧失,即昏迷无应答,失去意识,脑干反射消失,不能自主呼吸。

有生就有死,正如康德所说,“一切东西,一旦开始,就不断走向消亡,离消亡越近,离开始越远”,这是一个确定的自然规律。

但社会属性才是人的本质属性,在评估脑死亡/神经性死亡时,还要考虑宗教、社会、文化因素以及当地的法律要求、资源可及性。现在,仍有不少国家和地区,依照传统意义上的死亡判定标准。

图 | 中国人体器官捐献志愿登记卡

已故捐赠者捐献器官有一个原则:捐赠者必须在器官移植前宣布死亡。捐赠最常见的发生在根据脑死亡标准进行神经系统死亡判定后,但也可能发生在循环系统死亡判定后。

近年来,在取消维持生命的措施后,换言之,在循环系统中确定死亡后,进行捐献的做法有所增加,在这方面用于确定死亡的标准也有所不同。

大多数在循环测定死亡后,进行器官捐献的方案都建议,用动脉导管监护仪观察 5 分钟的呼吸暂停和无脉搏。临床上,实际的观察时间,从 2 分钟到 10 分钟不等。

那么,在撤除生命维持设备后,间隔多久才能真正确认患者已经“死亡”?

历时 4 年筛查,631 名患者参与研究,当前标准提供了支持证据

这项研究的出发点,是为了更好支持器官捐赠工作的开展。

对于器官捐赠者的家属,以及开展相关工作的医务工作者而言,确认捐赠者已确实死亡、并且死亡不可逆转,在情感和医学上都是必须的一步。

这项研究在三个国家(加拿大、捷克共和国和荷兰)的 20 个成人重症监护室进行,研究由加拿大 CHEO 研究所(CHEO Research Institute)学者领衔,并与加拿大捐赠移植研究项目紧密合作。研究方案由相关机构审查委员会或伦理委员会的批准,同时也征求了患者家属的同意。

图 | 基线时登记患者的特征

研究团队在 2014 年 5 月 1 日至 2018 年 5 月 1 日期间,筛查了 1999 名成年患者,确定 695 名患者符合研究条件;48 名符合条件的患者家庭拒绝参与,16 名患者在登记后不符合研究条件,结果 631 名患者进入研究。

专家们进行了一项前瞻性和回顾性的观察性研究,死亡预测和去除治疗后的生理学(DePPaRT)研究,描述在停止维持生命措施后死亡的危重病人中,心脏电和搏动活动恢复的发生率和时间。

图 | 与对照组相比,心脏活动停止的持续时间、心脏活动恢复的持续时间

研究结果如下:

  • 临床报告的心脏活动、呼吸运动或两者均恢复,经波形分析证实 5 例(1%)。

  • 回顾性分析 480 例患者的心电图和血压波形,发现 67 例(14%)在一段时间无脉搏后心脏活动恢复,其中 5 例由床边临床医生报告。

  • 无脉后,心脏活动恢复前最长持续时间为 4 分 20 秒。

  • 19% 的患者最后一次 QRS 波群与最后一次动脉搏动一致。

  • 研究团队对床边临床医生的临床报告和大量国际样本的生命体征波形记录进行分析,支持目前大多数方案和指南要求的 5 分钟观察期,以便在循环确定死亡后继续器官捐献。

    该项研究也有其局限性,原因如下:

    • 在临床报告的 13 例循环恢复中,2 例没有可用于确认心脏活动的波形数据,不包括在研究团队的评估中。

    • 研究结果的普遍性可能受到限制,因为研究团队排除了没有动脉压导管的患者, 24% 的登记患者由于数据不完整而不能纳入回顾性波形分析。

    • 参与研究的患者包括 67 名进行器官恢复的患者,其中 32 人有波形数据。根据器官捐献协议,这些患者只需监测 5 分钟无脉搏,这限制了循环活动恢复的观察期。有 2 例供体在 5 分钟观察期内心脏活动恢复,均经波形分析证实。

    该研究,尽管有局限性,但瑕不掩瑜。现在,大多数在循环测定死亡后,进行器官捐献的方案都建议等待 5 分钟,再确认死亡并进行器官捐赠。这项研究为当前标准提供了支持证据,也能够让更多捐赠者家属和医疗团队对这一标准感到放心。

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