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本期继续分享“心肌病超声诊断”系列课程第七讲《手把手教你应激性心肌病（TTC）的超声心动图检查》的第七节《如何提高TTC的检出率？》。
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华医心诚专家孔令秋：如何提高TTC的检出率？
本节课同步字幕：
如何提高应激性心肌病（TTC）患者的诊断成功率？我列了四条秘籍：
一、要熟悉解剖学分型，有助于减少漏诊
虽然把该病命名为心尖球形综合征，但其实是不太准确的。为什么？
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因为它有很多亚型，
① 典型的一种就是心尖球形样扩张；
② 但是除此之外，还有一些是基底段的扩张。即心尖是正常的，基底段反而扩张；
③ 整体都扩张；
④ 局限性的扩张。
类型不一样，扩张的位置也不一样，有心尖的、中间的、基底的、还有局限的。
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在这四种分型中，我们可能只关注了第一种分型。如果大家是做冠脉造影的医师，或者经常看造影片子，医院如果经常做左心室造影，会发现很多问题，左心室形态是千变万化的。
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其他非典型的Tako-tsubo综合征（TTS）类型近年来逐渐得到认可，包括中层的、基底段的或者局灶性的运动模式。所以一定要熟悉解剖学类型，如果我们只会一种，其他的都不懂，会漏掉75%的病人。
二、一定要重视躯体应激因素
虽然把该病命名为应激性心肌病，但其实躯体应激可能更重要一些。
该患者大量饮酒后出现急性胰腺炎，心电图显示V4、V5、V6导联的T波的深倒置，心脏彩超也是明显的心尖球形扩张，超声及造影提示应激性心肌病的改变，非常典型。
该患者也做了冠脉造影，结果显示患者的右冠和左冠都是完全正常的表现。对该患者进行随访后发现，在恢复期以后，T波倒置基本上完全恢复，心尖的球形改变基本上也完全恢复了，没有残留任何的功能障碍。
三、一定要重视血流动力学变化
我们往往只看形态，不注意血流动力学。这是错误的，为什么？
因为这类患者的心尖是往外膨出的，基底段收缩非常强，可以出现流出道的梗阻。
超声结果 造影结果
该患者出现了明显的流出道的梗阻，超声可能显示得不清楚，但造影非常明显，前面非常粗，左心室流出道（箭头指的地方）变得非常窄，该处血流是可以加速的，该患者是六米多的血流速度，梗阻非常严重，所以我们一定要重视这个问题，因为如果不重视它，患者可能会出现晕厥，导致猝死的可能性非常高。
四、左心室造影才是金标准
超声确实是一项非常重要的、便捷的、可重复性比较高的检查，但是左心室造影才是金标准。不管是诊断还是分型，都是以左心室造影来明确的，因为左心室造影才是诊断心室形态改变的比较好的诊断学方法。
另外该病是可逆性的，我们一定是回顾性诊断。不能看到扩张就诊断，几个月之后还是如此就是心梗，这样诊断就错了，所以要记住左心室改变可逆才是鉴别心肌梗死的最重要的标准。
心脏磁共振检查有助于判断瘢痕，是区分ACS和TTC的重要手段。如果里面瘢痕非常大，是心内膜缺血导致的，不能恢复，可能就是室壁瘤，不是球形改变。如果是球形改变，里面瘢痕应该不大，而且是可以恢复血流，最起码灌注应该不会出现明显的延迟现象。
以上是给大家介绍的关于TTC的基本概念、机制、还有我个人的一些思考。
简单小结一下：
1
目前为止，应激性心肌病病因机制并不清楚。
病因可能包括冠脉的问题、心肌的问题、激素的问题。现在比较明确的是情绪和躯体的应激共同构成了这类患者的诱因。
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左心室形态可逆性的改变才是诊断的最重要的依据。
心脏彩超是初步筛查的重要方法。
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对于ACS的患者，在冠状动脉造影没有闭塞的人群里，一定要多做左心室造影。
我院以前所有做冠脉造影的病人，如果冠脉没有问题，常规做左心室造影。后来有段时间因为猪尾导管断货，就没有做，现在继续做。如果患者是怀疑心梗，造影没有问题，需要常规做左心室造影，因为发现该病并不少见。
再者是躯体应激，我们注意到在CCU或者ICU，很多做外科手术的病人的发生率非常高，每周都可能会遇到1-2例，所以我个人认为躯体应激可能比情绪应激更严重一些、更普遍一些。只是我们以前可能不认识它，现在大家如果去ICU帮忙做彩超，会发现感染的病人、开刀的病人都有可能出现这种改变。
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一定要熟悉患者形态学的异常。
我们不仅有心尖球形扩张的，还有中间段、基底段、局限性的。熟悉解剖学分型，有助于我们检出少见型的TTC。
以上内容是我关于应激性心肌病，或者叫“Tako-tsubo综合征”患者诊断的一些心得和体会。本讲到此结束，感谢大家的聆听。
校审：刘函香┆责编：王泽彦┆来源：心诚学院
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