低氧血症是指在个大气压下血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压（PaO2）为83~108mmHg。低氧血症是呼吸科常见危重症之一，也是呼吸衰竭的重要临床表现之一。围麻醉期低氧血症，是指在术前、术中和术后的全段时间内发生的低氧血症。
低氧血症不仅是全身麻醉后常见的并发症，而且可导致严重后果。基于其严重危害，我们有必要深度了解相关内容。本期，我们从一书中找出相关内容分享给大家：
首先，我们对围麻醉期突发低氧血症的原因进行分析？
（一）患者因素：
1.年龄：
老年患者由于呼吸系统的退行性变，呼吸功能减低，生理上就存在潜在的低氧血症。不少患者术前合并呼吸系统疾病，对手术创伤的耐受性差及麻醉药代谢清除减慢，加之手术和麻醉的影响，低氧血症的发生率较高。
2.吸烟：
吸烟患者小气道发生慢性炎性改变，术后易出现支气管痉挛，且因痰液黏稠不易咳出，引起气道阻塞，术后通气功能障碍，继发低氧血症。
3.睡眠性呼吸暂停综合征：
正常情况下，睡眠性呼吸暂停综合征患者通过乏氧性或高CO2性呼吸兴奋，还会发生严重低氧血症。但麻醉状态下或麻醉作用未完全消失之前，这种机体自我保护性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制，常可并发严重的低氧血症，甚至可危及生命。
4.肥胖：
与正常体重患者比较，膈肌中心向胸腔移位的可能性更多、更大，且胸廓代偿能力更加有限，麻醉期间或麻醉后更易发生严重肺气体交换功能障碍或低氧血症。
5.术前肺功能障碍：
有研究表明，术前老年患者肺活量占预计值< 60%，第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值< 50%或FEV<1.5L患者，术后危险明显增加。术前FEV1/肺活量及预测术后FEV1都与围术期低氧血症发生有关。
6.术前存在心功能障碍：
指那些至少有一次记载的缺氧发作并需氧气治疗病史的患者，是最易发生低氧血症的群体。
（二）手术因素：
1.手术操作的直接影响：
胸腔内手术，如肺叶切除、食管手术或肺纤维板拨脱术等手术操作中压迫肺叶。腹部手术使用牵开器可限制膈肌下移，可使肺叶通气减少，影响氧交换。
2.手术体位：
头低足高位患者的膈肌中心区可发生明显移位，导致膈肌张力下降和膈肌功能紊乱；肾脏手术时升起肾垫可妨碍下胸廓的呼吸动作；过屈截石位可使腹腔内容物压迫膈肌；俯卧位手术时若体位垫安置不当，可引起持续性呼吸困难，导致难以纠正的低氧血症。侧卧位时由于血液自身的重力作用，上肺的血流较下肺明显减少，加之缺氧性肺血管收缩（HPV）的作用，非通气侧的血流从40%减少至20%。
（三）麻醉及术中管理相关因素：
1.设备故障：
①流量计显示有误；
②供氧装置故障；
③麻醉机故障及呼吸机活瓣失灵等。
2.麻醉方式的影响：
颈丛或臂丛神经阻滞时，若药量过大或操作不当，可引起膈神经阻滞，使膈肌运动幅度减小。椎管内麻醉平面过高致胸壁肌群张力下降或麻痹时，均可使患者通气量降低；若同时阻滞了交感神经，可使心率、血压降低，影响静脉血氧合，产生低氧血症。区域性神经阻滞麻醉期间过多地应用镇痛、镇静等辅助药，也可使呼吸不同程度受到抑制，部分患者尚可发生舌根后坠等上呼吸道梗阻。
3.麻醉操作或管理失误：
①呼吸机参数设置不适当，潮气量小，使到达患者肺泡的气流量相对不足。
②各种原因导致气道阻力增高甚至梗阻，如分泌物堵塞、导管扭曲、打折、喉痉挛、支气管痉挛等，使气流难以到达肺泡。
③呼吸回路断开。
④气管导管位置有误，气管导管插入过深可导致单侧肺通气甚至某肺叶通气，没有通气的肺因肺萎陷、静脉血掺杂，可导致严重低氧血症。气管导管误插入食管如果没有及时发现，可出现严重低氧血症甚至其他并发症。
⑤口咽部分泌物或胃内容物反流入呼吸道等。
4.肺通气/灌流（V/Q）失衡：
如因麻醉药物影响损害了低氧下肺血管收缩的补偿，V/Q的失衡加重。同时，术后患者的心排血量低下也促进了这种失衡。
5.肺内动静脉分流（Qs/Qt）：
机械通气时胸膜腔内压增加，使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤其是腹腔，此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著，且常伴有功能残气量的下降；麻醉期间肺通气血流比例失调，引起肺内分流。单肺通气期间特别是侧卧位时，下侧肺受到纵隔及本身重量的影响，肺及胸壁的顺应性降低，而下侧肺血流又相应增多，导致通气/血流（V/Q）比值下降，肺内分流增加，而非通气侧肺内静脉血掺杂造成Qs/Qt进一步增加。
术中影响肺分流的因素，包括缺氧性肺血管收缩（HPV）、重力、肺血管阻力、心排血量及双腔管的位置。这些因素当中，缺氧性肺血管收缩是最为重要且易变的因素。当肺泡气氧分压降低时可激发缺氧性肺血管收缩，使缺氧区的肺毛细血管前小动脉收缩，血管阻力增加，血流量减少，更多的血流向通气好的肺泡区减少肺内的分流。许多因素如麻醉药、酸碱失衡、温度、血管扩张药、肺部操作等均可能影响非通气肺的缺氧性肺血管收缩机制。
6.药物因素：
麻醉药和麻醉性镇痛药可抑制呼吸，降低呼吸肌张力，使肺的代偿功能受到抑制，引起低氧血症。挥发性麻醉药由于具有支气管扩张作用而被广泛用于肺部手术，而在动物实验中则对缺氧性肺血管收缩有抑制作用，对缺氧性肺血管收缩抑制的强弱顺序依次为：氟烷>安氟醚>异氟醚>七氟醚>地氟醚。静脉麻醉药不抑制缺氧性肺血管收缩，不影响肺内分流。
全身麻醉药（如硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚），镇痛药（如哌替啶、吗啡、芬太尼），镇静药（如氯丙嗪和氟哌利多等）对缺氧性肺血管收缩无明显的影响。
7.气道不畅：
呼吸道堵塞、误吸、喉痉挛、支气管痉挛等，患者未苏醒完全时咳嗽反射被抑制，呼吸道纤毛功能障碍，肺内分泌物堵塞可引起肺炎或肺不张，并引起肺通气血流比例失衡和分流量的增加，从而加重通气障碍。颅脑手术后由于创伤部位的水肿，常伴有高颅压，并进而影响呼吸中枢对呼吸功能的调节。
患者术前有昏迷、呼吸道分泌物不易排出和肺部感染，使其成为术后低氧血症的高危因素。另外，采用不正确的吸痰方法是易被忽视的原因。应用过高的吸引负压、过粗的吸痰管和超时限的吸引，可以引起患者SaO2显著下降，尤其是危重和大手术患者。
8.氧供减少：
①全身低灌注（低血容量、脓毒败血症）；
②栓塞（气栓/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）。
9.氧耗增加：
①发热；
②脓毒败血症；
③恶性高热；
④甲状腺功能亢进危象。
10.术后疼痛：
术后伤口疼痛是导致术后低氧血症的重要因素。胸腹联合手术和上腹部手术后低氧血症发生率最高，达38% ~ 52%，主要原因是由于伤口剧痛。
术后伤口疼痛可引起反射性骨骼肌紧张和膈肌紧张导致肺顺应性下降，肺通气不足，主要表现为限制性通气功能障碍，呼吸浅快，肺活量、用力肺活量、FEV均趋下降。上腹部手术患者术后第1天肺活量、用力肺活量、FEV仅为术前的27.4%、27.1%和26.7%，到手术后第7天，肺活量、用力肺活量和FEV仅恢复到术前的70.4%、69.6%和68.0%。
除限制性通气障碍外，手术引起的功能残气量的减少及通气血流比例失衡是术后低氧血症的重要原因。与下腹部或浅表手术相比，胸部及上腹部手术更易引起功能残气量的降低，术后24小时功能残气量减少至术前70%左右，并在数天内保持低水平，最终导致肺部感染、肺不张和低氧血症。
那么，针对围麻醉期突发低氧血症，我们有哪些应对策略呢？
1.术前全面检查患者身体情况，了解各脏器功能状态：
对已出现低氧血症或有潜在发生低氧血症的高危患者进行全面评估，并制定相应的处理方案。
2.选择合理的麻醉方式：
术中合理用药，加强监测，防止不恰当的麻醉手术操作，积极治疗原发病。监测方面应包括持续脉搏血氧饱和度（SpO2）、PaCO2、血压及皮肤颜色等监测。
3.维持气道通畅：
对于麻醉手术后并发急性呼吸道梗阻而引起的低氧血症患者，最急迫的处理应当是解除呼吸道梗阻，可用提下颌法或清除口咽分泌物等解除，而不是吸氧。通畅的气道是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。
4.氧疗：
氧疗的目的在于提高动脉血氧分压、氧饱和度及氧含量以纠正低氧血症，确保对组织的氧供应，达到缓解组织缺氧的目的。无论其基础疾病是哪一种，均为氧疗的指征。早期采用鼻导管或面罩吸氧可迅速提高动脉血氧饱和度，改善低氧血症，以维护组织的氧供/氧耗平衡。如血氧饱和度持续低于90%时，应给予大流量高浓度吸氧。同时密切注意呼吸道通畅和通气量的变化，对术后早期因呼吸不畅而引起的低氧血症，首先是通畅呼吸道。
对麻醉药物的残留作用所致的低氧血症，吸氧能提高动脉血氧分压，但不能解决二氧化碳蓄积问题，有条件者应同时监测呼吸末二氧化碳浓度。
5.支持呼吸和循环功能：
机械通气是治疗严重低氧血症的最主要的有效措施。可以借助麻醉呼吸机或治疗用呼吸机实施完成。
机械通气一般需要进行气管插管或气管切开造口。全身麻醉后自主呼吸恢复到一定程度后常用间歇指令性通气（IMV）方式进行脱机前的呼吸支持治疗。机械通气可按10~15ml/kg计算潮气量。呼吸频率成人10~ 16次/分，小儿16~ 20次/分，呼吸比率一般常用1：1.5~ 2。吸入气氧浓度一般在60%以下，要定时根据动脉血气分析结果调整呼吸参数设置，防止通气不足或明显过度通气。对循环功能不稳定，如血容量过低患者，应及时补充血浆和全血。
在严密观察平均动脉压等血流动力参数下，应考虑采取降低后负荷的措施，如静脉滴注硝酸甘油、硝普钠等，可减少心脏做功，增加射血分数。
6.充分止痛：
术后早期应选用止痛作用快、抑制呼吸轻的药物，如布桂嗪、哌替啶等，有利于增加术后血氧饱和度，减少耗氧量。现有改良的止痛技术，如术后患者自控止痛泵，止痛效果能保持48小时。术后充分镇痛能缓解患者的紧张情绪，减少疼痛对患者的生理干扰，有利于呼吸功能的恢复。
7.术后护理：
加强术后护理质量，如鼓励患者深呼吸，排痰，调整体位。这些都有利于术后患者呼吸功能的恢复。
参考文献及更多案例：详见
该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。
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