有朋友问如何看待知乎上有人说的新冠导致「几年或几十年后毁灭性的全民肾衰竭」。
知乎上类似的回答多如牛毛，没法一一分析，并且我也不是算命的，确实无法预测几年或几十年后的情况。但基于这个问题这两天私信里已经有好几位朋友问了，就说一下我所了解的信息。
一
首先说一点比较基础的，简单说一下肾脏的功能。
我们身上每个器官都有一个最核心的功能。如果我们把心脏看作一个水泵的话，那肾脏就好比是一个污水处理厂。我们全身各个组织和器官每天产生各种废料，肾脏浓缩并过滤出这些污水，将有益的物质重新吸收，将废料通过尿液排出。我们一天产生的原尿可达160L，最终排出的尿液只有1.5L左右，可想肾脏的工作量有多大。
而当肾脏出现损伤时，血液中的有害物质就会增多，超过一定程度就会引起我们各种各样的不适或疾病。急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）以前叫做急性肾衰竭，改名的目的之一是希望早期监测并干预，希望能在GFR（肾小球滤过率）下降之前（甚至还没下降的时候）就开始干预，避免出现不可逆转的肾功能损伤。
大家要记住的一点是，GFR是评估肾功能的重要指标。就像工地上的筛网一样，我们希望筛完之后稍微大点的石子都被留下，漏过去的都是细沙；而如果筛完之后细沙里还能找到很多小石子，那说明这个滤网可能是不合格的。
总之，AKI的诊断和治疗是肾病学的一个重要问题，限于篇幅今天就不展开说了。
二
而新冠与AKI的关系，在大流行刚开始的时候就有研究了。
在2020年2月份，中华医学会肾脏病学分会就出了一个专家共识，讲新冠感染合并急性肾损伤的诊治，因为我们知道新冠病毒导致的COVID-19是急性呼吸系统病变为主，但是可能可以累及多系统器官的一个疾病。
两年多以来，全球各国的传染病学、肾病的科研人员和医护人员都对新冠病毒和AKI的关系做了大量研究，大流行初期的研究发现1099名感染者中AKI的发生率是0.5%，重症患者中是2.9%（5/179），新冠的总体AKI发生率似乎低于SARS和MERS。
所以从2020年起，我们就知道AKI是新冠重症患者的并发症之一。
但是，新冠如何引发AKI、风险有多高，目前仍然在研究当中。我引用今年2月份发在Nature review nephrology的一篇文章（DOI:10.1038/s41581-022-00551-6），作者是美国西北大学医学院肾脏病的两位专家，他们认为「Whether SARS-CoV-2 infects the kidney directly and how often this might happen, even in severe cases of AKI, remains unclear, and more work is needed to clarify these questions.」
（即便是在严重的AKI病例中，新冠病毒是否直接感染肾脏以及这种情况发生的频率如何仍不清楚，需要更多的研究来澄清这些问题）
三
之所以不清楚，其中一个原因就在于人体的复杂性，新冠病毒对某一个器官或组织的影响，并不只是大家想的直接感染。
以肾脏为例，根据过去几十年肾脏病学的研究和目前新冠的研究结果，新冠病毒对肾脏的损害有几种可能。
-直接感染肾细胞：
这是最浅显的一种可能，因为我们知道新冠病毒通过其S蛋白与宿主细胞的ACE2受体（另外还有TMPRSS2）相连，从而入侵细胞并进行复制，而只要一个组织或器官（比如肺、心脏、肾脏等）有ACE2受体，就存在被感染的可能，但是目前对于新冠病毒的嗜肾性仍然存在争议。
-缺氧：
这是另外一种假说。在新冠的重症和危重症患者中，由于血氧饱和度降低，低氧环境的细胞出现各种炎性反应，肾小管上皮细胞由于应激损伤导致AKI。
-细胞因子风暴：
细胞因子风暴是疫情期间大家听过很多的一个词，它是许多新冠患者出现重症和危重症的原因。直接原因并非病毒本身，而是机体产生过于剧烈、难以控制的免疫应答，大量细胞因子释放诱导严重的炎症，最终导致多个器官（包括肾脏）的功能衰竭。
（这一点和上面的缺氧在某些环节是共通的）
-血栓：
这个假说认为一部分新冠患者会出现血栓问题，这些血栓可能堵塞肾脏中非常微小的血管，导致肾功能损伤甚至衰竭。
-横纹肌溶解：
横纹肌溶解是某些病毒感染后可能导致的一个疾病。横纹肌溶解后释放大量肌酸激酶、肌红蛋白进入血液，而经肾小球滤出的肌红蛋白可能会直接产生肾小管毒性，导致AKI。
除此之外，一些重症患者由于脱水导致的电解质紊乱、心功能不全，治疗过程中抗病毒药物的使用，以及患者自身的高龄、糖尿病和高血压等因素都可能导致AKI。关于这个问题，感兴趣的朋友可以看一下多国研究人员发表在Nature review nephrology的另外一篇文章「Pathophysiology of COVID-19- associated acute kidney injury（新冠相关AKI的病理生理学）」，我个人认为这是一篇很好的免疫学、病理生理学和肾内科综述。
四
但是，AKI 并非SARS-CoV-2这一个病毒会引起的，许多常见病毒的感染也可能导致AKI。
只要对于肾病和传染病有一定了解的专业人士，对于这个问题应该不会陌生，相关的研究过去几十年来非常多，我们随便找两篇：
-2009 influenza A infection and acute kidney injury: incidence, risk factors, and complication（流感与AKI）；
-Respiratory Syncytial Virus Aggravates Renal Injury through Cytokines and Direct Renal Injury（RSV和AKI。RSV（呼吸道合胞病毒）是儿童急性下呼吸道感染的首要病因，全球每年超过3500儿童感染RSV，约十分之一需要住院）
此外，麻疹、EB病毒、登革热病毒以及其他的冠状病毒都有感染后导致AKI的病例报告和研究，比如当年SARS疫情期间，有研究表明约6.7%的感染者出现了AKI。这里就不一一列举了，感兴趣的朋友可以自己去PubMed搜一搜。
也就是说，很多病毒都可能导致一部分感染者AKI，损害机制有的与新冠病毒类似，但有的也有它们独特的病理生理过程。
五
可能有人感兴趣，那相对于其他病毒，新冠感染后出现AKI的风险有何不同呢？
去年10月，Kidney International Reports上就有一项来自于哈佛大学麻省总医院（MGH）的回顾性队列研究（DOI：10.1016/j.ekir.2021.07.008），分析了新冠和流感住院患者的AKI发病率、康复和长期肾脏结局。这里的患者是2020年3月~5月的1091名新冠住院患者，以及2017年1月至2019年12月的1334名流感住院患者。
研究结果表明：
-新冠住院患者的AKI发生率为23%，流感住院患者的AKI发生率为13%，前者显著更高；
-但是，新冠长期幸存者的肾脏恢复情况似乎和流感的相似。
这项研究也与其他的研究结果相印证，比如法国研究人员2021年发表在Lancet Respiratory Medicine的研究（DOI10.1016/S2213-2600(20)30527-0）表明，新冠和流感住院患者的AKI发生率分别为6.4%和4.9%。
这里有几点大家需要了解的。
1. 这些研究并非基于所有的新冠/ 流感病毒感染者，而是基于住院患者，往往有较多的基础疾病。但目前大多数感染者（无论新冠还是流感）是以无症状感染和轻症为主，不需要住院。
以MGH的研究为例，研究中新冠住院患者的平均年龄为68岁，77%有高血压、50%有糖尿病、41%有心脏冠脉疾病。
2. 这些患者都是2020年初期入组的，彼时的毒株是相较于目前Omicron毒力更强的原始毒株。更重要的是，这些患者没有既往感染，没有接种过任何新冠疫苗，加之疫情初期各国对新冠的治疗尚在探索之中，因此他们的重症和死亡风险远高于现在的患者。
实际上在MGH这项研究当中，新冠患者的整体病死率达到了13%，流感为2%，前者的病死风险高出了7倍。
3. 研究人员特地对比了幸存者的长期结局（随访至少90天），这里评估肾脏长期结局的指标是eGFR（估计肾小球滤过率）。研究结果表明，在新冠出院并接受了≥90天随访的患者当中，11%的eGFR比基线下降≥25%；而在流感的同类患者中，这个数值也是11%。
研究人员还检测了这些幸存者中一开始没有CKD（Chronic Kidney Disease, 慢性肾病）的患者后来新发CKD的比例，新冠组是14%，流感组是17%，两个队列没有统计学上的显著差异。
六
所以，我们稍微总结一下大家所关心的「肾衰竭」问题：
1. 病毒感染导致AKI，这在多种病毒感染上都有观测到，并非新冠独有，也并非不可逆；
2. 在新冠患者当中，男性、吸烟、高龄、肥胖、各种基础疾病以及需要上呼吸机等是发生AKI的风险因素，对于在入院时有高风险因素的患者应当重视肾功能监测。并且感染新冠后病情越重，AKI的发生率通常也越高。
因此如果大家希望避免新冠感染导致的AKI，首先就是尽可能避免感染，比如戴口罩、勤洗手和保持社交距离等，这些我们已经说了两年多了，这一点和我们对其他病毒的防控建议是一样的。
其次，尽可能避免感染后出现重症，比如平时就要开始戒烟、保持正常的体重等，通过科学的生活方式降低其他基础疾病的发病率等。还有非常重要的、也是很容易做到的一点就是接种新冠疫苗，这是两年多以来我们降低新冠重症率和病死率的最重要武器。即便是在Omicron时代，在全球多项真实世界研究中，疫苗也展现出了对预防重症和死亡的强大保护力，尤其是针对那些最脆弱的人群。
七
疫情期间各种真真假假的消息层出不穷，新冠的研究也如井喷式爆发，不同质量的研究鱼龙混杂（medrxiv和biorxiv每天可能有超过10篇预印本论文上传）。幸运的是我们有各大权威的医学组织、期刊和疾控部门，制定了很多可靠的防控建议供普通民众参考。我喜欢科学的原因是科学里面有一种简单的美，科学讲究逻辑和证据，并且科研结果可以互相印证的，无论是证实或者证伪。
最后，希望通过新冠和肾损伤的这篇文章让大家了解到，在科研和临床上，我们是如何看待一种病毒和一种并发症的关系的。医学本身是非常复杂的，诚然，当我们节选一部分研究的时候，我们会找到一些令人恐慌的信息，但这类的研究仍然会继续进行下去，目的是为普通民众提供更全面的保护，包括及时发出预警、提供预防措施和研究治疗手段以降低病死率等。
如同Lancet的那句格言：
「The best science for better lives.」
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