DRG/DIP全面铺开,医保支付方式改革不断深化。

在这个过程中,「公立医院可从三个地方挣钱,看明白的院长『不挣白不挣』。」5月14日,在第三届国际医疗质量与安全大会的分论坛「医保支付与医护质量安全」上,清华大学医院管理研究院杨燕绥教授说道。

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「医疗机构单体发展的时代过去了。」杨燕绥在会议上金句频频,「我们必须学习汽车与地产业,基于客户需求打造服务全生命周期的服务链,所有的医院、科室与医生都需要考虑,自己在这个体系中的定位。」

而其中的关键在于「维护健康」,而非「治病救人」。据杨燕绥介绍,由于历史原因,目前医保资金的大头仍在治病救人,但随着改革深入,未来大部分的资金应该流向「维护健康」。

医保进入「建机制、补供方」阶段

医疗保险肇始于19世纪的德国,上世纪70年代,随着世界步入计算机和互联网时代,医疗保险也发生了重大变化。

这之前,医保更关注的是如何建医保基金,如何补需方。这一时期主要明确了两个问题:缴费占工资的总额基本定为5%-10%之间、患者医疗费用报销比例则基本定在70%左右。

这以后,随着互联网时代到来,技术发展迅速,人均GDP水平提高,老百姓需求提升,加之人口老龄化进展迅速,这一时期,医保的收入是有限的,医疗科技(新药、新设备的研发)的发展则是无限的,两者之间的博弈成为主要问题。

「如果没有建立良好的机制,那些高科技的成果很可能只能用到少数能负担的人身上,大多数人用不上。」杨燕绥说。

为应对这一挑战,医保由此进入了「建机制、补供方」的治理阶段。当然,之前的「建基金、补需方」还需继续完善。

「由于我们属于相对落后的国家,所以我们可能就需要建基金、补需方与建机制、补供方两个机制同时开展。」杨燕绥说。

医保改革:一个蛋糕分两次吃

《社会保险法》于2010年出台之后,随着医疗保险覆盖率不断提升,公立医院从之前的「建设靠国家、吃饭靠自己(即以药养医阶段)」逐渐进入到「建设靠国家、吃饭靠医保」的阶段。

医保基金的钱怎么管理,怎么用好?党中央、国务院等发布了诸多政策。「所有政策的底层逻辑,我归纳为『一块蛋糕分两部分吃』,即『一糕两吃』。」杨燕绥说。

「一块蛋糕」,即各个地区的总额预算,但是这个钱要分两部分花,即蛋糕做出来要分两次吃:一个是治疗,一个是维护健康。

治疗,主要是急性治疗,这部分改革即目前正在进行的DRG/DIP。「从总额中首先要明确一定比例用于治疗,然后看下面有多少权重与点数,明确具体权重与点数的值之后,给医疗机构付费。」杨燕绥指出,点值越少,值越大,即「降点增值」,也就意味着病人变少,医生收入增多,过度医疗被抑制。

而这只是第一步,接下来才是重头戏,即急性治疗之后,后期的健康维护。

这部分采用的是人头加权预算,但是必须进行「健康绩效评估」,将覆盖的人头与资源配置之间构建一个绩效模型,以此来考核医院、全科医生团队的工作成果,以此激励大家维护健康,而这才是医保资金应该投入的「大头」。

「DRG/DIP付费只是开了个头,是小case,随着改革全面铺开,临床数据质量会变得越来越可信,基于这些数据,我们就可以做到真正的健康绩效评估。」杨燕绥说,其中的大部分应该用来维护健康,小部分拿去治病救人,这就是「一糕两吃」。

据她介绍,由于历史原因,我们目前资金的大头还在治病救人,但随着改革,未来大部分的资金应该流向「维护健康」。

在这种大趋势下,基层医疗资源必须强化,紧密型医共体的建设必须加速。「当基层有一支信得过的家庭医生,通过健康档案,将居民的健康真正管起来,才能实现医疗资源可及性与安全性的同时,合理控制成本。」

重新思考「医护质量」

医疗与医护质量的具体内容是什么?到底如何提升?杨燕绥认为,应从「顶天、立地」两个维度进行思考。

「顶天,即治病救人,力争精准医疗不断提升救治水平;而立地,即以医院为中心划定一个区域,将该区域内老百姓的健康管好。」杨燕绥说。

在这个过程中,需要明确两个问题:

一要重新思考「可及性」。所谓可及性,不单单是居民附近有药店、社康中心,而是指患者是被管理的。

「这意味医院的医生不是坐在门诊里面等患者,而是做好健康档案,提前预估到患者的健康状况,据此配备医疗资源,患者进行的是『计划手术』。」杨燕绥说。

在这种情况下,患者进行手术之前,其家庭医生在基层已经做好了术前工作,只需将患者转到医院进行手术即可,核心在于对患者健康状况的了解。

据杨燕绥介绍,一个非常有名的三甲医院做手术的时候造成了患者的死亡,不是设备原因,也非技术原因,而是因为不了解患者情况,手术做完之后凝血出现问题造成的。

「发生这样的死亡是非常不应该的,这说明患者是不被管理的,手术也不是在计划内的。」

所以「以人为本」的医疗服务的可及性,真正含义是从健康档案到病案真正了解患者,基于此作出的治疗方案,这才是真正的可及性,而这需要基层将「基本保健」做实,给患者建立健康档案,据此给他配置医疗资源,将其真正管理起来。

「如果真正实现了这种连续的管理,不仅我们的就医模式会改变,手术的安全性会大大提升,医疗资源也会得到合理利用,成本得以降低。」杨燕绥说,也只有这样,医疗质量才能不断改善,患者的保障才能越来越强。

二要形成医疗服务「体系化」。

进入互联网时代之后,汽车、房地产是最早依据百姓需求形成产业链的两个行业。与此类似,医疗虽然晚一些,但也在形成自己的服务链。

「当前,任何一个医生、科室、医院都不可能实现单体发展,而是要针对居民的全生命周期,进行分工合作,形成一个服务体系。」杨燕绥说。

对于国家来讲,按照区域构建优质高效的医疗体系是关键。「从这次疫情可以看出,北京、上海、深圳这些医疗资源不错的城市,略微『躺平』也问题不大,但如果让二、三线城市乃至农村躺平,后果将不堪设想。」杨燕绥表示。

由此也就不难理解为何国家如此强调紧密医共体的建设。「我们要强化基层的医疗体系,否则我们就无法进入后疫情时代。」杨燕绥说。

公立医院可从这三个渠道「赚钱」

在这个过程中,需要注意两方面问题:

一是按病组分值付费过程中,如何为复杂病种付费,是目前面临的一大挑战。

按照国家规定,最顶级的是国家医学中心和区域医疗中心,承担着攻克疑难重症和临床创新的任务,所以他们接手的都是复杂病种,意味着其消耗的医疗资源和费用也不菲。

在这种情况下,医院必须建立专家小组,分析这些复杂病种的影响因素,构建费用模型,以此和医保进行谈判,让其进行合理分担。

二是三级医院要找准自己的定位。

目前,三级医院面对的主要还是普通病组,主要还是控制成本,实现结余留用。据此,许多医院都成立了运营部,对每个科室、每个病组、每个医生进行相应考核。

但三级医院必须有所取舍,收治的病组要与医院的专家队伍、设施设备相匹配。「如果继续接那些基层都能治的普通疾病,迟早会亏损。」杨燕绥说,最好的办法就是把这些疾病分下去,构建紧密医共体。

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目前紧密型医共体实行的是按照人头付费,仍存在诸多监管的难题。

杨燕绥认为,按人头预算绝不是按人头分钱,而是按照加权将人口特征、健康绩效评估,以及经济发展、疾病谱变化等都加进来,设定不同的权重,以此进行预算,即加权按人头付费,最终实现「钱随人走,结余留用」。

这个过程中,关键在于必须进行健康绩效评估。之后,医保便可以依据评价结果,将控费结余下来的钱奖励非相关机构。

「对医院来说,在保证质量的基础上,可从疾病诊断分组中『结余留用』挣钱,也可从人头预算中将病人减少『结余留用』挣钱,还可以因『健康绩效评估』得到奖励。」杨燕绥说,公立医院可从三个地方挣钱,看明白的院长「不挣白不挣」。

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撰文| 谷会会