来源：中华现代护理杂志 作者：李冬梅 / 遂川县妇幼保健院儿科，吉安（转载已获授权）
将“新、奇、特”的病例及“标准、创新、有效”的护理方法通过文字描述出来，形成个案，是护理工作者应当具备的一项技能。
那么，怎样才能写出一篇病例报告呢？
笔者结合个人工作经验及参考文献总结出了一些实用方法，现分享如下。
1
题目的拟定
都说好的标题是文章成功的一半，但是对于很多学习写个案的人来说，取个好标题是一道需要破解的难题。
那么究竟如何才能给个案取一个好标题呢？不妨参照“例数+三个中心”原则，即例数、中心人物、中心事件、中心论点。
（1）以例数、中心人物、中心事件作为标题。
例如发表在《中华现代护理杂志》的《一例胰腺癌化疗后合并乙型流感患者的护理》[1]、《1例重型颅脑损伤患者气管切开后继发无名动脉出血的抢救及护理》[2]，还有发表在《中华护理杂志》的《1例经股动脉采血并发假性动脉瘤患者的护理》[3]等，都是典型的例子，它们将例数、中心人物、中心事件作为标题，可以让论文紧扣主题，突出人物事件的发展，也不容易跑题。
（2）以中心论点或者所要论述的对象作为标题。
比如发表在《中华现代护理杂志》的《应用Roy适应模式对1例大疱性红斑狼疮合并重症狼疮性肾炎患者的护理》[4]、发表在《中华护理杂志》的《护理协作模式在1例高脂血症性重症胰腺炎患者护理中的应用》[5]。
（3）以中心事件作为标题。
比如发表在《解放军护理杂志》的《脑桥大量出血患者一例的护理》[6]。
综上，无论是科研小白还是科研能手，为个案取标题时，都可以参考“例数+三个中心”的原则，言简意赅，符合临床和逻辑。这个方法，既简单 ，又容易操作。
2
摘要的书写
国际著名生物化学家、中国科学院院士邹承鲁曾说过“只有摘要能引起读者兴趣，读者才会去查找全文”。
（图片来源：网站“清华校友总会”）
看一篇论文，基本上都是先看摘要，然后决定要不要继续看下去、要不要下载。因为摘要是论文的“精华”，短小精悍，一目了然。
审稿专家、读者可以从摘要中看出作者的写作水平和整篇论文的质量。如果摘要写得不好，就会降低他人的阅读兴趣，也不会有比较高的评价，出刊的概率也会随之降低。
摘要，包括研究目的、研究方法、研究结果和主要结论，也就是说，摘要必须回答“研究什么、怎么研究、得到什么结果、结果说明什么”。
个案摘要分为2种，报道性摘要和指示性摘要。
（1）报道性摘要：也常称作信息性摘要或资料性摘要，特点是全面、简要地概括论文的目的、方法、结果和结论，通常可以部分取代阅读全文。
《中华现代护理杂志》中的个案摘要写法基本都属于报道性摘要，例如《一例胰腺癌化疗后合并乙型流感患者的护理》[1]。
（图片来源：网站“中华现代护理杂志”）
（2）指示性摘要：也常称为说明性摘要、描述性摘要或论点摘要，一般只用2~3句概括论文的主题，而不涉及论据和结论, 该类摘要可用于帮助潜在的读者来决定是否需要阅读全文。
《中华护理杂志》中的个案摘要是典型的指示性摘要，例如《1例经股动脉采血并发假性动脉瘤患者的护理》[3]。
（图片来源：网站“中华护理杂志”）
而无论是哪一种类型的摘要，在撰写时都必须注意以下5点：
（1）开门见山，点出创新点是什么。
（2）尽量减少引导性、支持性的解释语句。
（3）不能写成目录式摘要。
（4）不能只写做了什么（过程），还要写做出了什么（结果）。
（5）出现论文的核心词、关键词，被搜索到的概率更大。
综上，写好摘要，最重要的是清楚摘要应当具备的内容，然后提炼整篇论文的精华，准确、精炼地表达论文的“精华”。
3
关键词的提取
论文关键词是展现一篇论文的核心词汇，出现频率最高。选择比较准确的关键词可以大大提高获得资料的精准性，节约时间，提高效率。
那么，我们怎么才能精准地提取关键词呢？首先要知道“何时写、写什么、怎么写”。
何时写？等标题、正文、摘要等内容都确定之后再来提取关键词，不要写文中没有出现的词。
写什么？一般关键词是名词或者名词性词组，具有比较强的专业性，是专业术语。医学名词应使用全国科学技术名词审定委员会公布的名词，可使用“术语在线”进行线上查询，对没有通用译名的名词术语于文内第一次出现时应注明原词，尽量少用缩略语。
怎么写？一般是3~5个关键词，在摘要后另起一行，以关键词/Key words开头，用分号间隔，尽量从美国NLM的MeSH数据库中选取，其中文译名可参照中国医学科学院信息研究所编译的《医学主题词注释字顺表》。
最重要的是，换位思考。假想自己是读者，检索什么内容会因此检索到想要的这篇论文；或者回忆自己在撰写这篇论文时，搜索参考文献的过程中检索了哪些关键词。
4
前言的设置
前言旨在提出研究的临床护理问题和作者的写作目的，内容包括某疾病的概念、某疾病或治疗方式的发生率或死亡率、治疗护理现状或特点、引出个案。可适当交代该疾病的特点和难点，体现个案总结的重要性和价值，增加读者对该疾病的认识。
前言写作4个要点：
（1）解释标题中出现的某种疾病或某种医疗护理方法概念。
（2）用客观指标或具体数据交代研究背景，对已有文献观点进行梳理，说明研究的必要性，如发生率/病死率达XX%，注意尽量引用相关指南、统计年鉴中的数据，提高权威性。
（3）提出作者将要阐述的问题及护理过程中运用的新方法。
（4）作者研究的概况。
综上，可整理出一种前言的写作公式：
解释某种疾病及医疗护理方法的概念+引发严重后果、客观指标的背景+目前国内外研究的不足（即本文的焦点护理问题）+介绍个案治疗的整体情况=前言。
５
病例资料或临床资料的描述
（1）病例资料重点是介绍与护理有关的内容，不要过多叙述医生的诊断和治疗措施。
病例介绍的目的，是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措施的背景和依据，要呼应主题与后文的主要内容。应当包含以下几个内容：患者的一般情况，病史，医护过程及疗效，转归，等。
如《日记式心理教育在1例反复多次住院精神分裂症患者中的应用》[7]这篇个案，主题是介绍如何运用日记式心理教育对患者实施管理，其病例介绍中与之相关的病情、心理活动方面的评估就显得尤为重要。
在病例介绍中作者写道：“患者，男，54岁，因渐起敏感多疑、疑被害36年，加重1 d，以精神分裂症（偏执型）于2017年2月第21次入院。入院后患者表现为接触被动、多疑、对人有敌意。经过1个多月的治疗干预，患者敏感多疑症状及情绪均明显好转，在院期间一直坚持书写日记，于2017年3月31日临床痊愈出院。”
由于主题是日记式心理教育，所以文中并未具体介绍患者治疗情况，而是重点介绍其日记式心理教育方面的问题。
（2）在病例介绍中要注意避免照搬医疗病例.
有些文章对患者的生命体征、化验结果、用药剂量等进行非常详细的描述，却忽视了文章的主题，没有抓住与护理密切相关的内容，就是喧宾夺主了。
（3）病例资料部分，要注意不要写成病程的堆砌，下面介绍3种“避坑”方法，并辅以案例说明：
按照时间顺序交代疾病的发展变化，一部分为必要的病例资料，另一部分根据病例资料梳理护理难点，从而为后文护理措施做铺垫。如下图中的黄色背景色部分。
介绍临床资料中的独特之处，呈现阳性检验结果、专科特殊检查及目的，交代与护理问题直接或间接相关资料，而不是照搬医疗记录。如下图中的蓝色波浪线部分。
高度概括主要治疗手段及结局。如下图中的红色波浪线部分。
６
护理措施的详述
护理措施是个案的核心，也是同行需要借鉴的重点，必须具有可迁延性和可复制性。
护理措施的主线是提出护理问题（问题是什么）、制定相应的护理计划和具体目标（做什么）、介绍护理措施的内容和完成的时间（怎样做）、对比实施护理措施前后的观察指标的变化和患者的主观感受、将比较结果用文字或者表格方式进行表达（效果呈现）。
具体写作要点如下：
（１）突出特殊性措施：找出病例本身所蕴含着的特殊性，也就找出了总结的重点。
如《1例2型糖尿病酮症患者合并胰岛素过敏患者的护理》[8]，患者为2型糖尿病酮症酸中毒并发9种胰岛素过敏，选题比较有特殊性，但是很遗憾的是没有写出护理措施的特殊性。
2型糖尿病酮症酸中毒的首选治疗方案是注射胰岛素，但是患者对多种胰岛素过敏，因此如何实施胰岛素皮试和脱敏疗法是关键问题，也是同行特别想获取的信息，但该论文只介绍了皮试液的配置。
（２）注重细节：个案护理，是向别人介绍自己的独特护理措施，因此在叙述过程中一定要注意细节、最重要的内容要详细描述。
如《1例2型糖尿病酮症患者合并胰岛素过敏患者的护理》[8]中的脱敏治疗方案就写得特别详细，每天脱敏的治疗量、空腹血糖值、餐后2小时血糖值交代得特别清楚。
（３）强调“做了什么”，而不是写“应该做什么”。
如前文所说，个案护理属于经验型文章，目的是介绍做法，供他人借鉴。
例如，论文中若是写“医护人员在住院期间及时与患者沟通，对治疗过程中的配合要点进行指导”，却没有写具体是如何沟通、如何指导的，那么就背离了个案护理总结、交流护理经验的写作目的。
７
讨论的写法
在讨论中可以分析所采取措施的原因、理论依据，浅谈在护理工作中有什么体会和感受，提出今后的研究方向等。
例如《1例产妇死胎的哀伤辅导护理个案管理》[9]，从3个方面进行讨论，包括：对产妇提供哀伤辅导的必要性；哀伤辅导中发挥配偶、家庭、社会支持的重要作用；本个案的创新与不足。
提出了护理措施的理论依据，使文章有更大的阅读价值，同时也提升了论文的学术性。
８
小结的简述
小结是提炼本案例的护理特点、阐述个案的优点、突出个案价值、总结经验教训，但语言表述应当简明扼要。
小结中有关患者结局的表述，应与焦点护理问题、创新护理方法相呼应，达到首尾呼应的效果，先写最直接、相关的指标，再写间接指标。
９
参考文献的标注
引用参考文献是论证作者的观点，反映论文真实、广泛的研究依据，也反映出该论文的起点。
参考文献能方便地把本论文的成果与前人的成果区别开来，尊重前人和他人的知识成果，也体现自己的创新和价值。
详细要求，详见“信息与文献 参考文献著录规则 GB/T 7714-2015”。
病例报告这种具有明显行业特点的论文，其目的也是通过探讨疾病在护理工作中的个性特征和成功的典型案例，总结护理过程中取得的经验和体会，与同行们进行交流，提升同行业的护理服务水平。
希望，在新的一年有更多的护理工作者投入到护理科研中，为护理行业的发展贡献出自己的一份力量！
针对本文，若有护理同仁有更好的写作经验，欢迎在文末留言处与大家分享！
参考文献：
[1] 张洁利，张昕，陈典洁，等. 一例胰腺癌化疗后合并乙型流感患者的护理[J]. 中华现代护理杂志，2018，24(14)：1630-1632.
[2] 王爱凤，丁力，田凤美，等. 1例重型颅脑损伤患者气管切开后继发无名动脉出血的抢救及护理[J]. 中华现代护理杂志，2016，22(7)：1026-1028.
[3] 于鹏飞，陈慧娟，赵飞凡，等. 1例经股动脉采血并发假性动脉瘤患者的护理[J]. 中华护理杂志，2021，56(2)：265-268.
[4] 朱蓓蓓，王妍妍，韩善夯，等. 应用Roy适应模式对1例大疱性红斑狼疮合并重症狼疮性肾炎患者的护理[J]. 中华现代护理杂志，2012，18(14)：1720-1722.
[5] 屠冬英，王美峰，王玲. 护理协作模式在1例高脂血症性重症胰腺炎患者护理中的应用[J]. 中华护理杂志，2018，53(7)：890-892.
[6] 李占肖，薛姗，费丽. 脑桥大量出血患者一例的护理[J]. 解放军护理杂志，2017，34(15)：30-33.
[7] 徐华，张燕红，王兆芹，等. 日记式心理教育在1例反复多次住院精神分裂症患者中的应用[J]. 中华护理杂志，2018，53(3)：379-382.
[8] 高俊香，秦静. 1例2型糖尿病酮症患者合并胰岛素过敏患者的护理[J]. 中华护理杂志，2020，55(7)：1081-1083.
[9] 卢荔婕. 1例产妇死胎的哀伤辅导护理个案管理[J]. 护理学报，2017，24(17)：75-77.
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