“沪惠保”如何理赔？哪些不能报销？来看专业解读|保险金|医保|医疗保险|沪惠

“沪惠保”上市以来，许多上海市基本医保参保人热情参与。不同于其他商业医疗保险，“沪惠保”作为一款创新产品，不限既往症、不限年龄均可投保，低价亲民，可以用医保个账历年余额支付保险费，并且可以为直系亲属购买，为更多市民提供了参与商业医疗保险、在医保以外新增一份大额商业医疗保障的选择。

投保过程中，部分参保人对该产品提出了一些疑问，一些网络传言也对“沪惠保”提出了一些质疑。现就大家关心的热点问题，沪惠保推出新一期的热点问答。

“沪惠保”与一般商业保险有什么

关系?

“沪惠保”也是一款商业医疗保险产品，和市场上的其他商业医疗保险产品的投保条件、保障范围各不相同，是针对不同人群的多样化需求进行设计的创新保险产品。“沪惠保”产品提供客户增加自身医疗保障的一种新的选择，同时它可以和其他商业险形成医疗保障组合，满足不同人群对商业保险的多样化需求。

“沪惠保”产品中特定住院自费医疗费用

提及的保险金2万元的免赔额是单次住

院计算还是年度累计计算？

该免赔2万元是年度累计计算，如果参保人在一个保单年度多次住院，免赔额是累计计算的。

不在医院住院票据中的自费费用

是否能报销？

住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销，但是客户因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用属于保障范围的。也就是说，符合上述条件，在住院期间外购的21种高额特定药品费用，可通过特定高额药品费这项责任报销。

特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA 型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）"

住院自费药品费是否属于

报销范围？

是属于保障范围。住院自费医疗费用包括医保目录外的药品费、手术材料费和检查检验费等三项自费费用，是纳入“沪惠保”保障的。

与工会的互助保障项目是否重叠？

自负费用和自费费用有什么区别？

是互为补充的关系。工会的互助保障项目保障的主要是“医保范围内”的自负费用，“沪惠保”保障的是“医保范围外”的自费费用，二者是互补的、不重叠的。对于“医保范围内”的自负费用，就是说属于本市基本医疗保险支付的，但因为受报销比例的规定，有一定比例属于必须由患者自己负担的费用，这部分与通常说的医保范围外的自费药品、耗材等，还是有明显区别的，不在“沪惠保”报销范围。

自负是医保范围内需要个人承担的部分，不属于“沪惠保”的保障范围。自费是不属于医保范围内，完全由个人承担的部分。“沪惠保”产品中包括：1. 特定住院自费医疗费用保险金(医保范围外的特定药品、检查检验费和手术材料费等3项自费费用)；2. 特定高额药品费用保险金；3. 质子、重离子医疗保险金。

请问完成投保后，如何查询

我的订单？

您可通过“沪惠保”公众号——服务中心——订单查询，查询您的订单信息。为了保障客户的信息安全，查询前需要录入缴费人手机号进行验证登录。

理赔案例示意

市民X女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效日后，确诊癌症并入院进行治疗，产生费用如下：（注：以下案例所有内容为假设，仅根据上海本地政策予以举例说明）

出险

住院治疗

首次住院医疗费用为28万，其中医保范围内16.2万，按在职职工住院报销85%的比例经基本医保报销后，X女士需要自负2.43万元，这部分不在“沪惠保”保障范围；同时需要自费11.8万元，这部分费用属于“沪惠保”保障范围。

特定高额外购药品

另外，X女士出院后使用“沪惠保”药品目录内特药进行治疗，费用30万/年。

理赔