重磅!卫健委发布《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》

2021-04-21 22:10:36 医学界呼吸频道

*仅供医学专业人士阅读参考

关于头孢皮试,这6大事项要理清!


2021年4月16日,国家卫生健康委发布《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)》,这些年致力于推动全国取消头孢菌素常规皮试的专家表示:终于等到你!

官网截图

但网上有调研显示:在阅读了卫健委发布的指导原则后,仍有超过半数的问卷填写者认为,使用头孢类药物前应做皮试。

那么头孢到底要不要做皮试?

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头孢类药物皮试缘何而起?

头孢类抗菌药物是临床应用较为广泛的一类广谱半合成抗生素,属于β内酰胺类抗菌药物。因其抗菌谱广、安全性好及过敏反应发生率低,是抗感染治疗时不可或缺的一类药物。

我国自1996年进行头孢菌素皮试试验,因浙江某医院发生过一起头孢过敏致死事件,浙江省卫生部门发文要求头孢菌素必须进行皮试,尽管缺乏循证依据,头孢菌素皮试依然开始在各大医院开展。

2003年,著名药企罗氏因其经典抗菌药物头孢曲松在全球发生多起过敏性休克死亡病例,开始在新一版的说明书中添加警示“给药前须进行皮肤过敏试验”,至此,头孢菌素皮试的观念开始深入人心。

目前在我国,大部分专家对头孢菌素皮试筛查的必要性和预测价值提出质疑,呼吁“取消头孢菌素皮试”,但多数医疗机构规定在使用头孢菌素前仍进行皮试。对国内55家医院进行β内酰胺类皮试调查,发现其中50家规定对头孢菌素进行皮试(比例为93%)。

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头孢类药物皮试,有没有预测价值?

临床对于“使用头孢菌素类抗菌药物前是否做皮试”一直存在争议,并且相关法律法规、药典及说明书没有确切统一的规定。虽然头孢菌素类抗菌药物不良反应报告数量居首,但其过敏性休克发生率仅为0.001%~0.1%,并未高于其他抗菌药物。

2013年,韩国蔚山大学医学院过敏与临床免疫中心的一项研究表明,头孢菌素皮试的敏感性是0%,特异性是97.5%,阳性预测值为0%,阴性预测值为99.7%,由于头孢菌素皮试的敏感性极低,使得假阳性率非常高。

目前,美国和欧洲大部分国家对头孢菌素类抗菌药物不再进行皮肤过敏试验,日本也于2004年宣布取消了对使用抗菌药物前进行皮试的推荐内容,而增加详细询问病史、早期过敏反应监测及出现过敏反应需立即采取措施的注意事项。

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青霉素过敏,用头孢菌素也会出现交叉过敏吗?

青霉素与头孢菌素,由于分子结构相似,存在部分交叉过敏现象。 研究结果表明: 头孢菌素的7位侧链和青霉素的6位侧链,两者结构越相似,交叉过敏的可能性就越大。

20世纪80年代前,由于当时头孢菌素主要品种头孢噻吩、头孢噻啶与青霉素存在共同的苄基侧链,另外当时生产工艺杂质较多,故当时青霉素与头孢菌素的交叉过敏现象的发生率达到10%~30%。

目前,两者交叉过敏在未进行青霉素皮试患者中低于1%,其中严重交叉过敏低于0.1%;在青霉素皮试阳性患者中,交叉过敏发生率低于2%。

因此,青霉素过敏的患者仍然可以选择C7位R1侧链结构不同的头孢菌素,不要盲目升级为万古霉素或碳青霉素类抗菌药物。

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哪种情况需要做头孢类药物皮试?

目前,根据《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)》,以下两种情况需要做皮试:

① 既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型(速发型)过敏史患者。此类患者如临床确有必要使用头孢菌素,并具有专业人员、急救条件,在获得患者知情同意后,选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试,其结果具有一定的参考价值;

② 药品说明书中规定需进行皮试的(可参考表1的总结)。应当向药品提供者进一步了解药品引发过敏反应的机理,皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值,并要求提供相应皮试试剂。

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过敏体质患者是否需要进行皮试?

根据《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)》,有过敏性疾病病史 (如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、食物过敏和对其他非β内酰胺类抗菌药过敏) 的患者,发生头孢菌素过敏的几率并不高于普通人群,应用头孢菌素前也无需常规进行皮试。

但上述患者用药后一旦出现过敏反应,症状可能会更重,应加强用药后观察。

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临床药师对规范头孢菌素皮试的建议:

① 详细询问过敏史比皮试更重要。并且应规范皮试阳性患者书写,应具体记录药品名称,如“头孢××皮试阳性”,不应笼统记录为“头孢菌素类抗菌药物过敏”。并告知患者皮试阳性不等于过敏,做好解释工作。

② 明确头孢菌素的皮试指征。除了指导原则中所提及的两种情况外,其他情况不应做常规皮试。

《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)》规定了头孢菌素皮试液的配制方法:

  • 头孢菌素皮试不引发皮肤非特异性刺激反应的推荐浓度为2 mg/ml。若确需进行皮试,需将拟使用的头孢菌素加生理盐水稀释至2mg/ml浓度配制成皮试液。

  • 设立阴性对照(生理盐水)及阳性对照(0.01 mg/ml 磷酸组胺),有助于排除假阳性反应、假阴性反应。

③ 之前有某种头孢皮试阳性,因临床情况确需使用时,应尽量选用化学结构侧链差异大的其他头孢类药物。

④ 过敏反应是难以预测的,皮试阴性并不代表安全,应随时做好处理过敏反应的准备,备好急救药品,0.5~1h内密切观察用药反应,做好急救措施。

具体参见《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》中“过敏史的甄别与严重过敏反应的救治”相关内容。

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综上所述,头孢菌素过敏固然存在,可皮试并不能准确预测和预防这种过敏,反而容易让我们对皮试的假阴性疏忽大意。

对所有头孢菌素无差别进行皮试,增加医务人员工作量,增加患者痛苦,与其等待一个并不准确的预测结果,不如在使用药物前就做好药物过敏急救预案。

更重要的是,我们应当呼吁尽快建立相应的法律法规,对头孢类抗菌药物是否进行皮试予以明确界定,以便在日后出现相似的争议时有法可依。

参考文献:

[1] 赵昕, 张海霞, 程青,等. β-内酰胺类抗菌药物皮试的国内现状调查[J]. 儿科药学杂志, 2018, 24(11):30-34.

[2] Zhao C C , Ban H H L , Liu Y P , et al. The intradermal test of cephalosporins: Half a centrury misunderstanding [J]. Pharmaceutical Care and Research, 2018, 18(4):318-320.

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[4]吴敏,张志.头孢类抗菌药物皮肤敏感试验国内外状况[J].医学理论与实践,2019,32(13):1999-2002.

[5] 王鹏,荀艳,赵艺,林彤远,陈世雄,王红群.头孢菌素类药物说明书976份中皮肤过敏试验、交叉过敏警示标志分析[J].安徽医药,2020,24(08):1659-1663.

[6]国家卫生健康委.《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)》

[7] 东振彩,陈蕾伊.头孢菌素皮试及其法律问题探讨[J].医院管理论坛,2020,37(08):14-16+32.

本文首发:医学界临床药学频道

本文作者:小药丸

本文审核:王树平 主任医师

责任编辑:大力

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