糖尿病肾病的中国指南解读,干货满满(上)!

2021-04-20 22:45:46 医学界呼吸频道

最新研究显示, 糖尿病肾病(DKD)已取代原发性肾小球疾病 成为我国慢性肾脏病(CKD)的首要病因。

小界这次邀请来自中南大学肾脏病研究所/湘雅二医院肾内科的孙林教授,和我们分享解读中华医学会肾脏病专业委员会制定的《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》 。

孙林教授提出,糖尿病肾病是我国的常见病。最新研究显示,糖尿病肾病(DKD)已取代原发性肾小球疾病成为我国慢性肾脏病 (CKD) 的首要病因。DKD 也是发达国家终末期肾脏病 (ESRD) 的主要原因。因此,DKD 的规范诊治已成为了国内外肾脏病领域高度关注的话题。

糖尿病视网膜病变并非诊断 DKD 的必备条件

指南推荐:糖尿病肾病视网膜病变时 DKD 诊断的重要依据,但糖尿病视网膜病变并非诊断糖尿病肾脏疾病的必备条件。

最近一篇 Meta 分析结果表明,糖尿病视网膜病变预测糖尿病肾病的灵敏度为 0.65,阳性预测值为 0.72,阴性预测值为 0.69,对于增值性糖尿病视网膜病变,灵敏度为 0.25,而特异性为 0.98。

此外,我国陈香美院士团队等学者的研究也发现糖尿病肾病与视网膜病变在发生、发展过程中并不完全平行。提示糖尿病视网膜病变可作为糖尿病肾病的重要依据,但并非诊断的必备条件,因为部分糖尿病肾病患者早期可不伴有视网膜病变。

肌酐水平不能决定是否要透析

指南提出: 糖尿病肾病患者在出现严重的肾功能损伤,如合并难以控制或者纠正的高血压、顽固性水肿、心衰表现时,以及严重贫血、消化道中毒症状、蛋白能量消耗、严重代谢紊乱时,建议进行血液透析或者腹膜透析治疗。

但若无上述情况和体征,则不能根据肾功能水平开始透析。

不少医生认为,肌酐明显升高,到了 800 就该透析,但是如果没有尿毒症症状与体征,不应仅因肌酐明显升高开始透析。相反,如果患者有上述症状,即使肌酐才 300 多,也建议启动透析治疗。

有研究发现,虽然透析可缓解肾衰竭患者的症状,但早期透析可能增加死亡风险,应该尽量避免早期透析。国外的一篇研究也提示 60% 的患者表示早期透析后悔。

指南也提出,老年糖尿病肾病肾衰竭患者不推荐早期透析。其理由是老年糖尿病肾病肾衰竭患者透析的风险增加,肺部感染尤其常见。

总的来说,不能以肌酐的水平决定患者透还是不透,这点要尤其注意。

正常蛋白尿的DKD患者,肾功能变化有什么趋势?

正常蛋白尿的 DKD 患者疾病诊断标准:


  • DM 患者半年内 3 次肾功能检查,至少 2 次eGFR<60 ml/(min·1.73m²),并排除急性肾损伤及其它原因引起的 eGFR 降低。

  • 6 个月内至少 2 次以上尿检正常(UACR<30 mg/g;或UAER<30 mg/24 h;或尿蛋白排泄率<20 μg/min;或随机尿蛋白<17 mg/L)。

  • 肾组织活检符合 DKD 病理改变。

研究证明 ,正常蛋白尿糖尿病患者在 CKD3 期后肾功能出现进行性下降的趋势,这也是为何把 eGFR<60 ml/ (min·1.73m²) 作为正常蛋白尿糖尿病 Cut-off 值原因。

下图浅蓝色线代表正常蛋白尿糖尿病患者 CKD3 期时随访十年的发展情况,结果提示 CKD3 期随访 10 年,正常蛋白尿的 1 型和 2 型糖尿病患者 eGFR 年平均下降均为 1.9 ml/min/1.73 m²。

其中深蓝色线和红色线分别代表微量白蛋白尿、大量蛋白尿患者 CKD3 期随访 10 年情况。

孙林主任提出,对于正常蛋白尿的糖尿病患者而言,降脂、RAS 阻滞剂和其他抗高血压治疗干预较少,心肾保护不充分可能是肾功能持续恶化的原因,提示我们应增加对正常蛋白尿 DKD 的认识与关注。

图1:正常蛋白尿糖尿病患者 CKD3 期时随访 10 年的蛋白尿变化

一项大型的 RCT 研究 表明,糖尿病患者 CKD3 期后正常蛋白尿发病率高。

研究选取了 15773 名 2 型糖尿病患者,在 eGFR 小于 60 ml /min / 1.73 m ² 的 1673 名患者中, 56.6% 为正常蛋白尿,30.8% 为微量蛋白尿,12.6% 为大量蛋白尿。

正常蛋白尿的 DKD 患者尿液代谢组学变化的不同提示其和无 DKD 患者不同的病理生理过程。

研究表明,简单糖尿病组、正常白蛋白尿 DKD 组和有蛋白尿 DKD 组间有 65 种不同的代谢物;正常白蛋白尿 DKD 组和有蛋白尿 DKD 组之间亚油酸、γ-亚麻酸、L-苹果酸、L-脯氨酸水平等不同。

DKD 患者要做肾活检吗?

国内对糖尿病肾脏疾病是否需要肾活检有争议,什么时候做做肾活检大家也各有看法。

该指南梳理了国内糖尿病肾病肾活检的适应证,包括:

  • DM 病史<5 年出现大量蛋白尿或肾功能不全;

  • 短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征;

  • 尿沉渣提示“活动性”的肾小球源性血尿;

  • 不明原因的 eGFR 快速下降或 ACEI/ARB 治疗后3个月内 eGFR 下降超过 30%;

  • 大量蛋白尿但无糖尿病视网膜病变;

  • 顽固性高血压。

或具有系统性疾病的临床症状、体征或实验室检查。如需对 DKD 进行病理分期或病情评估,上述情况均可酌情考虑肾活检。

在治疗之前,需要对糖尿病肾脏进行分期。推荐采用 eGFR 与 UACR 联合评估方法对 DKD 进行临床分期。建议酌情采用 Mogensen T1DKD 分期法,对 T2DKD 进行临床分期。

但是,依旧推荐有条件单位尽量开展肾活检,对 DKD 进行病理分期。具体的临床/病理分期的推荐见下表,可供参考。

表1:DKD临床/病理分期及防治要点

糖尿病肾病的中国指南解读 (上) 到这里就结束啦,下周我们准备了同样精彩的下篇等着大家~大家也可直接登录“医生站”搜索孙教授的《糖尿病肾病的中国指南解读》,听孙教授的亲自讲解!

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