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患者无明显诱因出现发热，体温波动频繁，伴双肺弥漫性磨玻璃影，抗感染效果不佳是怎么回事？今天的病例带各位读者一探究竟！
病例速递
基本资料：患者，男性，68岁，退休
主诉：发热3周伴咳嗽1周
现病史：3周前无明显诱因出现发热，体温波动于37.4-39.0℃，多于午后及夜间波动，伴多汗、乏力和头晕。近1周来出现干咳，无胸闷气促，无呼吸困难等。
2020年05月18日我院急诊查血常规：白细胞计数（WBC）5.86×10⁹/L，中性粒细胞比率（N%）47.0%，淋巴细胞比率（L%）24.6%，血红蛋白（Hb）125 g/L，血小板计数（PLT）146×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）50.15 mg/L↑，查新冠病毒IgM、IgG抗体、甲乙流、呼吸道合胞病毒、腺病毒及肺炎支原体抗原检测均阴性。
胸部CT提示：两肺多发结节及磨玻璃结节影，两肺散在磨玻璃影。右肺上叶肺大泡，两肺散在炎症。
于急诊给予阿奇霉素片0.5 g每日一次 （qd） +头孢哌酮/舒巴坦3.0 g每日两次 （bid） ×3天抗感染治疗后症状无好转。为求进一步诊治，遂来我科就诊，门诊拟“肺部阴影待查”收治入院。病程中，患者纳差，精神一般，体重近一月减轻约6kg。
既往病史：发现血压升高1年，血压最高为150/90 mmHg，曾规律服用降压药治疗，具体不详；自诉有银屑病病史，曾口服免疫抑制剂治疗；否认糖尿病、冠心病及慢性支气管炎等病史。病前有彻底打扫家中史，灰尘较重。
体格检查：体温37.8℃，呼吸频率20次/分，心率93次/分，血氧饱和度 （SpO₂） 99%，血压123/78 mmHg。
神清，气平，全身浅表淋巴结未及肿大,口唇无发绀,无皮肤瘀点瘀斑，双下肢伸侧皮肤有散在脱屑，双肺呼吸音略低,两肺未闻及明显干湿性啰音,心率94次/分,律齐,无杂音。腹软，无压痛反跳痛，四肢肌力IV级，肌张力正常，巴氏征 （-）
辅助检查：
血常规：WBC 5.95×10⁹/L，N% 48.6%，Hb 123 g/L，PLT 179×10⁹/L，嗜酸性粒细胞（E）0.01×10⁹/L
血生化：空腹血糖 8.5 mmol/L，糖化血红蛋白 7.2％
吸入物过敏原：尘螨组合1（屋尘螨/粉尘螨）阳性。IgE 185 IU/mL↑
免疫指标：均（-）
支气管镜：未见明显异常。
肺泡灌洗液常规：有核细胞计157×10⁶/L，N％ 12%，L％ 62%，E％ 0%
肺泡灌洗液细菌、真菌培养、结核菌涂片：（-）
病原体高通量测序（肺泡灌洗液）：未检出病原体
入院时胸部CT提示：两肺多发结节及磨玻璃结节影，两肺散在磨玻璃影
经过甲强龙40mg qd静滴治疗2周，复查胸部CT较前无吸收，体温再次反复。
激素治疗前
激素治疗后
激素治疗无效，患者再次发热，动态观察检验结果发现：Hb从123 g/L下降至104 g/L，PLT从149×10⁹/L下降至99×10⁹/L，同时乳酸脱氢酶 （LDH） 从561 U/L升高至941 U/L，D-二聚体从1.56 mg/L上升至7.37 mg/L，感染依据不足，激素治疗欠佳，需要高度怀疑肿瘤，尤其是血液系统，故予以PET-CT及骨穿检查。
PET-CT结果提示：
PET-CT征象
PET-CT：脾脏及全身骨骼2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖 （FDG） 代谢明显增高，两肺广泛磨玻璃密度影，右肺散在结节影及斑片影，伴FDG代谢增高 （SUV最大值3.42） ，结合病史，考虑血液淋巴系统疾病 （如淋巴瘤或白血病） 广泛累及脾脏、骨髓及双肺，建议骨髓穿刺进一步诊断。
骨穿结果提示：可见异常淋巴细胞占10.5%，胞体较大而不规则，嗜血细胞可见，考虑淋巴瘤骨髓侵犯可能。
流式结果显示：可见约1.0%CD5阳性、CD10阴性单克隆B淋巴细胞，前向散射 （FS） 较大，位于单核细胞区域，免疫表型CD19++，CD5+，CD20+，FMC7+，CD10-，CD23-，CD103-，CD11c-，胞膜kappa轻链显示限制性表达，提示异常的单克隆B细胞。
进一步支气管镜下冷冻肺活检：
冷冻肺活检结果提示：在血管壁和间质性内有异型细胞浸润，免疫表型为淋巴造血系统来源，需考虑淋巴造血系统肿瘤的肺浸润，免疫组化结果：CD20（+），CD3-，MPO （部分++） ，CD10 （部分+） ， Bcl-2（+），Bcl-6（+），CKpan （上皮+） ，CD19 （+） ，CD22 （+/-） ，Pax-5 （+）
主任查房：Q＆A
Q1：该患者的影像学有什么特点，需要考虑哪些可能的疾病？
影像学主要表现为双肺弥漫性磨玻璃样改变。需要考虑以下疾病：
Q2：该患者最终诊断是什么？
血管内大B细胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma，IVLBCL）
嗜血细胞综合征
银屑病
高血压病I级很高危
糖尿病
Q3：血管内大B细胞淋巴瘤有什么特点？
少见类型的非霍奇金淋巴瘤；
肿瘤细胞选择性生长在血管（小动脉、小静脉和毛细血管，一般不累及大动脉及大静脉）；
外周血查不到肿瘤细胞，不伴淋巴结肿大；
早期无明显外周血和骨髓检查异常，早期诊断非常困难，多为死后尸检确认；
晚期累及全身小血管及多器官病变：肾、心、肝、胃肠道、肺和泌尿生殖道；
累及肺部IVLBCL以呼吸道系统症状为首发表现，临床症状、体征及实验室检查无特异性，影像学类似间质性肺炎，极易误诊为间质性肺病[1]。
Q4：血管内大B细胞淋巴瘤的临床表现包括哪些？
经典型IVLBCL中位诊断年龄为70岁，无性别差异；
临床表现多样，从单一症状（不明原因发热、疼痛或器官特异性症状）到多种症状或多器官功能衰竭；
＞50％患者有全身症状，发热最常见，高于其他结外侵袭性淋巴瘤，分别为45％和25％，发热时行骨髓活检借此诊断；
体重减轻见于10％患者；
欧洲群体更容易累及中枢神经系统（缺血性损害最常见）及皮肤（皮肤斑块或结节）；亚裔群体更容易累及骨髓，出现嗜血综合征（发热，肝脾肿大，血小板减少等）[2]。
Q5：血管内大B细胞淋巴瘤的病理特点是什么？
肺血管内淋巴瘤以淋巴瘤细胞分布于血管腔内为特征。主要是毛细血管及细小动静脉。肺组织内，肺泡间隔丰富的毛细血管网；通常是，沿支气管血管束和小叶间隔存在丰富细小动静脉和毛细血管 [3] 。
Q6：血管内大B细胞淋巴瘤的影像学与病理的相互关系有哪些表现？
Q7：冷冻肺活检对弥漫性疾病诊断有什么价值？
经支气管镜冷冻肺活检保留原有的肺组织结构，减少人工伪差。损伤小、并发症少，避免了外科肺活检的风险。
经支气管镜冷冻肺活检相比支气管镜肺活检可以获得更多具有诊断性的肺组织标本和及更好的阳性诊断率 [4] 。
专家简介
赵黎明
赵黎明，医学博士，同济大学附属东方医院呼吸与危重症科主任医师，南院急诊内科负责人。中国老年医学会睡眠医学分会委员委员2019-2024；美国胸科协会会员 （ATS member） ，美国梅奥医学中心researchcollaborator （2017/03—2019） ；中国医师协会睡眠医学专业委员委员 2017-2020；曾任上海市医学会呼吸病专科委员会青年委员2017-2020；
熟悉呼吸内科常见及疑难疾病的诊疗工作，擅长老年晚期肺癌患者内科治疗，熟练掌握气管镜、支架置入，气管镜下大气道内肿瘤切除，内科胸腔镜等操作技术。2014年6月起任第二军医大学硕士研究生导师，获二军大教学成果三等奖1项；先后担任东方医院呼吸内科理论教学6门课主讲教师 （“呼吸衰竭”、“肺部感染性疾病”、“肺结核”、“肺功能”、“血气分析”、“支气管肺癌”） 。长期从事肺癌临床和基础研究，发表论文十余篇，第一或通讯作者发表SCI论文9篇，出版主编专著一部；获得各级基金资助课题8项，包括国家自然基金面上项目两项；申报专利3项。获上海市预防科技二等奖一次。
朱冬伊
毕业于上海市交通大学医学院，上海市同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科主治医师，同济大学讲师，博士在读，从事呼吸科专业临床工作10余年，擅长肺部感染疾病的诊治，肺部肿瘤的个体化治疗等。以第一作者或通讯作者发作SCI 4篇，参与2项国自然课题研究。
参考资料：
[1]Matsue K,Abe Y,Narita K,Kobayashi H,Kitadate A,Takeuchi M,Miura D,Takeuchi K.Diagnosis of intravascular large B cell lymphoma:novel insights into clinicopathological features from 42 patients at a single institution over 20 years.Br J Haematol.2019 Nov;187(3):328-336.
[2]Shimada K,Kinoshita T,Naoe T,Nakamura S.Presentation and management of intravascular large B-cell lymphoma.Lancet Oncol.2009 Sep;10(9):895-902.
[3]袁玲玲,龚晓虹,刘平,等.肺原发性血管内大B细胞淋巴瘤2例并文献复习[J].临床与实验病理学杂志,2020,36(11):1351-1353.
[4]朱旭友,施娟红,易祥华,张子强,郑少强,张龙,刘玉婷,曾郁,韩洪秀,方霞.经支气管冷冻肺活检诊断间质性肺疾病的价值分析[J].外科研究与新技术,2019,8(04):248-252.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：东方医院呼吸科团队
审核专家：东方医院呼吸科 赵黎明 朱冬伊
责任编辑：大力
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