李亮主委:有传染性的结核病人都应住院治疗

2021-04-19 23:41:05 医学界呼吸频道

*仅供医学专业人士阅读参考

结核专科医院正在陷入“”恶性循环

首都医科大学附属北京胸科医院位于北京正东方的通州区北马厂97号,作为一所三级甲等专科医院,一半以上的患者,是来自全国各地的结核病人。

身为北京胸科医院副院长、中华医学会结核病学分会主任委员,李亮的办公室位于医院中的一座活动板房里。除了这座2019年刚搭建的活动板房,医院基本保持着1955年建院时的样子。在建院66年后,北京胸科医院终于要原址重建了,在李亮办公桌上方的墙上挂着一副图片,正是医院重建之后的样子。

1992年从山东医科大学临床医疗系毕业之后,李亮就被分配到北京胸科医院工作。30年中,他做了11年的骨结核科医生;2003年的SARS疫情之后,他被调至中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心,做了10年疾控工作;2013年至今,他主要从事医院管理工作。

李亮说:“这30年来,中国结核病的防治,我既是见证者,也是参与者,我觉得我还是有一些发言权的。”

2035年,能终止结核病流行吗?

作为地球上最古老的传染病之一,结核病的历史可以追溯到新石器时代的史前人,直到今天,这种古老的疾病依旧是传染病中的头号杀手。

2014年5月的世界卫生大会上通过了一项决议,全面支持批准了2015年后全球结核病战略。这个战略的总目标就是遏制全球结核病流行,定下的具体指标是,到2035年,使结核病死亡数比2015年降低95%,结核病发病率降低90%,没有因结核病而面临灾难性费用的家庭。

要完成这个目标,目前看来并不轻松,根据中国疾控中心发布的传染病报告发病数据,在2021年的前两个月,中国肺结核患者又增加了12万余人。

在李亮看来,要消灭一个传染病,需要具备三大条件:一个好的疫苗、一种好的诊断工具和有好的治疗药物

“先说疫苗,自1921年卡介苗诞生,今年正好100年了,如果卡介苗接种后完全有效预防,那儿童就不应该再得结核病,但全世界卡介苗接种率达95%以上,10%的结核病人是儿童。这说明,卡介苗是一个并不完美的疫苗,但直到今天我们也没有更好的疫苗。”

“诊断方面,痰涂片和痰培养技术也用了100年了,直到目前,(两项技术)还是县级医疗机构发现结核病人的最主要手段,但这些技术出结果很慢,阳性率只有30%-40%,太低了。现在有了分子生物学技术,就跟测核酸一样,但还没普及到县级医院,然而结核病发现的主战场在基层,60%以上结核病人都是在基层发现的。”

“结核病治疗主要靠药物,目前治疗结核病最常用的两种药物是异烟肼和利福平,很便宜,都有50年以上的历史了,长期以来没有新药出现,对这两种药产生耐药已越来越常见,导致我们治疗上很被动。这两年终于有新药了,治疗耐药结核病人效果还不错,但太贵了,一个疗程二三十万,耐药结核病患者负担非常重。”

中国结核病的预防、发现和治疗距离理想状态都还存在很大差距,在这种现状下谈终结结核病流行,李亮认为很难。“距离2035年还有14年,中国现在结核病的发病率年递减率是2%—3%,我们要把结核病发病率从58/10万降到10/10万以下,你算下需要多少年?”

李亮认为,如果中国要想在2035年达成终结结核病流行的目标,必须要在技术和策略方面都进行大的改革。

在新冠病毒大流行的当下,中国是当前世界上唯一抗疫成功的国家。李亮建议,结核病的防控可以从新冠防控中吸取经验:早发现、早隔离、早治疗,全民宣传,加大投入。

目前,中国结核病人的发现,基本上是在患者出现症状之后,到医院就诊才被发现。李亮说:“我们应该变被动发现为主动筛查,把最新诊断技术推广到基层,同时提高治疗报销比例,让患者能够用得起好的治疗方案。”

目前,中国结核病依旧提倡不住院治疗。李亮认为,是时候重新审视和评估这一策略了。“比如对耐药结核病人,我们发现之后是不是应该住院隔离治疗?对于有传染性的普通结核病人,是不是应该限制流动,并要求他们戴口罩?”

对于结核病人的管理,近几年来,李亮一直呼吁,对有传染性的结核病人,尤其是耐药结核病人,应该集中住院治疗管理,这样就能够减少在社会上传播,同时也有利于观察治疗效果。

“通常情况下,结核病人经过两个月的正规治疗,基本可以做到没有传染性,之后再回家用药,定期复查,给社会带来的威胁就小得多了。”

结核病专科医院正在陷入“恶性循环”

中国的结核病防控,李亮期望看到的变化还没有发生,基层结核防控的体系建设方面却反而有弱化的趋势。

“原来独立的结核病防治所,现在大部分都并到了疾控机构,这几年疾控也在做体制调整,这对于基层的结防体系建设,我认为在某种程度上并没有加强,还有削弱的趋势,这是我比较担心的。”李亮说。

同时,中国的结核病专科医院的发展也都普遍困难,由于医生收入低,(感染)风险还很高,人才流失严重,年轻人也不愿意选择结核病专业,后继人才缺乏。“这就是现状,也是结核病防治的隐患,我觉得很遗憾。”

结核病医院的萎缩,从上世纪60年代末就开始了。对结核病历史进行挖掘整理是李亮的一大爱好,在他的办公室里,他随手就从办公桌下拿出厚厚一摞关于结核病防治的历史图片、资料和文件。2020年,李亮建立了“结核病历史网上博物馆”,他希望能用“历史的灯塔,照亮未来的路”。

结核病历史网上博物馆的馆藏图片

结核病医院出现之前,结核病人一般是到疗养院中休养。据李亮研究,中国最早的结核病疗养院是同仁疗养院,于1910年前后在北京西山建立,结核病人在疗养院中以休息、晒太阳和补充营养为主,疗养院也起到了隔离作用。

在上世纪三四十年代,是中国结核病疗养院最鼎盛的时期,仅北京就有十几家。如今的北京八大处整形医院的前身就是亚洲学生疗养院,首都医科大学附属康复医院的前身则是工人疗养院,“都是结核病疗养院。”

随着治疗结核病的药物出现,结核病疗养院逐渐消失,迎来了结核病医院的繁荣时期,北京胸科医院就是那个时期建设的。“60年代末,国际有个标准叫不住院治疗,有研究发现住院容易导致院内感染,这个标准在全世界推广,导致住院结核病人急剧减少,很多结核病医院开始转型。”

如今,还以结核病为名的医院,据李亮了解,省一级的有陕西省结核病防治院和黑龙江省结核病防治院,更多结核病医院改名为胸科医院或肺科医院了,这些医院的结核病业务也在萎缩。以北京胸科医院为例,近些年来成立了肿瘤多学科协作中心、心脏中心、乳腺诊疗中心、微创诊疗中心等多个中心。医院600多张床位中,结核病床位只有130张。

李亮用“恶性循环”来形容当下结核病医院的现状。“结核病业务发展不好,医生就会流失,同时后继无人,学科也就得不到发展,这就是恶性循环。”

在新冠抗疫早期,防护物资一度急缺,成为关注焦点。而同样是呼吸道传播的结核病,李亮表示,在大的医院,医生进入病房常规会佩戴N95口罩,但在基层医院,N95口罩的基本防护也不一定能做得到。“医务人员感染结核比较常见,这个专业风险大、吸引力低。”

“所以还任重而道远。”李亮说,“消除结核病不能打歼灭战,一定是持久战,需要一代、两代甚至更多代人的努力。”

本文首发:医学界

本文校对:臧恒佳

本文制版:潘颖

本文作者:田栋梁

责任编辑:大力

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