200万保额患癌后只赔50块,为何买保险时像亲人理赔时像仇人?

2021-04-17 10:47:54 青苗法鸣在线

2021年2月,一名广东的女子在医院被确诊为乳腺癌,3月份经医生手术患者被切除一个病变的乳房,花去医疗费用5万多元。但是,最近在向保险公司理赔时,一开始却被告知只能赔偿50多元。

2019年患者在中国平安保险公司购买了一份商业医疗保险,保单上明确写着保额上限为200万元,保险公司却称经过核算只能理赔50多元

此事经记者追问,保险公司又称先前的赔付数额由于工作失误导致出错,实际应该赔付500多元

患者的人工乳房、乳房再造术以及特需超声检查等费用不属于条款约定保障范畴无法理赔

对于普通家庭来讲,5万多元的手术费并不是一个小数目,可能是家里年收入的一半以上,患者本想着可以依靠购买的商业医疗保险理赔,由保险公司支付大部分费用。

没想到事情并没有想象的那么简单,保险公司直接称不属于理赔范围便把人打发了。

理赔虽然从50多元变成了500多元,但是对于保单上赫然写下的200万保额上限,这差距大的实在是让人难以接受

社会大众对商业保险的了解度可能更多来自于保险推销员的“推销”,“买保险就是稳赚不赔的投资”这句话相信很多买过保险或者被推销过保险的人来说应该很熟悉。

但是,商业保险真的就像广告或者推销员说的那样保险就是稳赚不赔的投资吗?

在新闻中,数字看起来非常直观,但却难以理解,为什么保额上限是200万元,结果只理赔500多元?

要弄清楚这个问题,我们首先要明白“保额”是什么。依据我国《保险法》第18条的规定,保额是保险金额的简称,指风险发生后,保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额

既然保额是保险的最高限额,也就是说并不是发生了风险,就可以按照保险单上的额度进行理赔,至于理赔多少还是要根据保险类型以及保险合同仔细核算,大家可千万别再一味看中高保额被保险推销员忽悠了。

新闻中出现保险公司开出的保单保额高达200万元的情况下,只能够理赔了500多元,这种高保额低赔偿的行为是否是合法合理的呢?

《保险法》第5条规定:“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”。

《保险法》第17条规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

《保险法》第116条规定:保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得欺骗投保人、被保险人或者受益人;不得对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况。

这三条可以看出《保险法》的抽象性,对于保险公司的高保低赔行为到底是不是违反诚实信用原则,是否存在欺骗投保人的行为,似乎并不能直接通过《保险法》得到答案

甚至很多时候保险公司并没有将合同的重要条款、重要权益明确告知客户,合同文本没有用类似标黑这样的方式进行提示,导致后期客户的理赔申请障碍。

保险公司对条款解释不清楚,客户对保险操作流程不熟悉,一味以高保险额度吸引客户,涉嫌欺骗,此种行为实在是不合理。

中国银保监会办公厅在今年1月11号发布了《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》,文中提到“保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素,合理确定短期健康保险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。

保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。”

早在2012年,就有人大代表针对车险理赔过程中无责不赔、高保低赔、拖延赔偿时间、代位求偿不力、定损标准不一等问题就提出立法执法建议。

当时,中国保监会认为,该会高度重视车险理赔的问题,针对议案所提的问题将采取积极的措施加以改进。该早期提案只是针对的更多是车险,对于商业医疗保险或者其他险种的高保低赔问题并未有针对性的相关建议。

我们为大家整理了医疗保险合同条款中的常见套路以及一些避坑提示。

常见套路

1.保险公司总是倾向引导我们:保险可以有病治病,没病存钱;

2.引导我们买各种附加捆绑险。一份保单把重疾险、意外险、门诊、教育金、婚嫁金都承包了,事实上保障低不说,收益和银行定期差不多;

3.突出不实用的浮夸的部分。并以此为卖点提高价格,实际可能仅需 200 多的保险却卖几千块。

4.重疾险造假,各种附加险捆绑销售。

5.保险销售人员在旁推波助澜,说:“只要你没住过院,健康告知都填否,只要买保险后,两年内不住院,都会赔。”事实上,真的不是这样!在保险范畴里,有些情况下对“健康”的定义也有所不同。比如甲状腺小结节,在医生看来可能是只需定期随访观察的小问题,但保险公司对于甲状腺结节却是格外嫌弃,核保的结论通常都是甲状腺导致的疾病及其并发症除外责任,甚至直接拒保。

避坑小贴士:

1.购买任何保险之前一定要先了解必要的术语,例如免赔额、投保年龄、等待期、赔付比例、责任免除等,最关键的就是重点看清楚保险公司不能赔付的情形。

医疗险的免责条款会比较多,大家要细读。通俗的常见的免责点有:违法犯罪、醉酒、吸毒、先天性疾病、既往症、美容、生育、艾滋病、疗养、近视、齿科、耐用医疗设备、自行购买药品等。

2.不一味听取推销人员的话语,其实越是全能的方案几乎都是骗人的。例如“一年只需要交几百块钱,就能买到少则几百万、多则上千万的保额!还不限社保用药,进口药、自费药都能报销!还有就医绿色通道!”要多听取专业人员的意见。

3.健康告知要如实做。医疗险的健康告知是所有保险中最严的,健康告知忘记告知、错误告知是理赔难的根本原因。健康告知是有限告知,问到的都要回答,没问到的不用管。

4.续保约定看清楚。不同保险公司的续保条款是有差异的,但按照规定,所有保险合同都会明确标识“本合同为非保证续保合同”。超过最高投保年龄或者产品停售,这是无法续保的,也是通用可理解的。但有的会强调“保险人审核不同意续保,合同终止”,这就不友善了。

5.医保卡不外借。因外借医保卡,手术住院后去理赔,保险公司以没有“如实告知”为由拒绝理赔的案例比比皆是。

每个人的医保卡是唯一的,对应着自己的身份信息。把医保卡借给别人买药、挂号、住院,这些“医疗记录”系统都默认属于本人,并且会被保险公司识别为“非标准体”,也就是不健康的人。

本质上来说,因保险条款问题导致理赔不顺是信息不对称造成的,医疗、保险等信息都相对专业化,普通大众难以完全理解,以后想要买各种商业保险,大家还是要慎重再慎重、仔细再仔细!

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