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这是“保险纠纷谁有理”系列第27个案例推送，关注我们后，可以阅读其他案例。
和其他行业一样，保险业也有很多门道，也有自己的行业规则。纠纷时候谁看到都感觉保险公司没下限似的，但理赔金拿到手上时候又觉得这真是一个热衷于雪中送炭的行业。
最近一段时间因为保险监管有新规定要实施，所以T保险公司疯狂地玩儿“停售”套路，把一款普通的百万医疗险愣是吹成了天下无双的概念，关键问题是这种反复“吹”，消费者们真认为这种“吹”是真的。
本文的案例就说一个T保险公司这个产品的纠纷，案例有点儿曲折但很有趣，请大家耐心看完。看完差不多也就明白为什么保险公司组织了体检，60岁大叔的医疗险还是被拒赔的原因。
案例
案例的主人公是河南的老孙，1960年的人，也就说已经60岁了。老孙的遭遇有点儿复杂，我们会在中间插播一些知识讲解，辅助大家对案例和对老孙遭遇的理解。
2013年12月老孙因为高血压2期住院；2016年又因为不稳定型心绞痛、XX3级【极高危组】（法院卷宗就是XX，估计是“高血压”）、反流性胃炎等病住院。
T保险公司开发了一款百万医疗险，2017年时候已经升级到B版，按照保险公司和业务员的说法：这款百万医疗险必须要满足一定的保费要求才有投保资格，投保后只要通过了“二次核保”，以后就可以保证终身续保。
这里说下：
1、“投保资格”其实是销售套路，就是绑定一些其它险种搭售，这两年保险监管关注下比较少见了。辨别是不是“绑定”销售的方式：你只想买医疗险，若业务员说必须买其它XXX险才能投保，并且保费轻则几千多则上万；如果医疗险的名称中有“附加型”三个字，说明这款医疗险属于附加险不能单独买；如果没有这三个字，就是业务员或者保险公司在玩儿销售套路。实际上不用绑定也能投保的百万医疗多如牛毛。
2、“二次核保”按T公司说法就是在第二次缴费时候，保险公司会进行再一次审核。看起来高大上，其实心机很重，简单说就是“二次核保”之前有没有理赔记录，如果理赔过比较麻烦的病，那么基本上会得到“审核不通过”，不给你续保了。
3、至于“保证终身续保”这6个字，合同里面根本没写，身边有T保险公司的业务员可以去问问这款百万医疗险，他们绝对会说这6个字。事实上除了在业务员会说，通过任何方式联系到T保险公司，得到的官方回复他们永远不会说这6个字。
回到正题。老孙是1960年出生的人，加上身体这么多毛病，这种“保证续保终身”的百万医疗险，甭管真假，对老孙来说都是很有吸引力。以至于后来发生纠纷的时候，老孙的诉求不是保险公司报销当次的医疗费，而是要求“恢复合同效力”，因为不恢复合同效力老孙以后再也买不到这类和疾病有关的健康险了。
2017年2月老孙通过T公司业务员杨某投保了该公司百万医疗险，对于投保时候老孙和业务员的沟通过程，在二审时候业务员杨某在法庭上是这样说的：
1、投保时老孙告诉过他以前因为高血压、××住过院问能不能办理健康医疗保险。杨某请示了经理王某。王经理说住过院如果理疗一段好了的话，经过体检一切正常就能办理。后来T保险公司通知让老孙去参加卫校体检，后来体检全部过关，然后给老孙办理了涉案百万医疗险的B版本。
2、后来公司通知给老客户无条件的从B版升级到C版，老孙问从B版升级到C版核保期是不是加在一块满2年后就一直能无条件续保了？杨某确认是的。先升级成C版之后才通知客户退B版，这是公司的规定。
事实上老孙的百万医疗险B版是2017年2月7日投保，不知什么原因投保时对于健康告知全部做了“否”的回答。而保险公司体检是在2月14日，体检报告书显示内科、外科、口腔科、耳鼻喉科、眼科均为正常。说实话挺敷衍的一个基础体检，根本涉及不到老孙的过往疾病检查，所以体检后陪同老孙体检的保险公司工作人员，又要让老孙签了一张满意度调查表，其中第4项“陪检人员是否对您进行健康告知询问”，老孙勾选为“是”，并在体检客户签名处签名。
简单说就是老孙投保时保险的告知全部选了“否”，也就是不承认自己过去有疾病；但因为问过所以保险公司又组织了一次基础到敷衍的体检。后面会说一条和这个体检有关的法律。
到了2018年5月，T保险公司把涉案百万医疗险由B版升级为C版，老孙根据业务员杨某的建议升级C版后，退了B版，前面讲过不再重复。
2019年5月老孙因结肠息肉、慢性胃炎、反流性食管炎、甲状腺结节、××、心功能2级、高血压2级、脂肪肝、××变、脑缺血灶等10多种病住院治疗，并于2019年9月向保险公司申请理赔，保险公司调查后以投保时未告知2013年、2016年的住院情况为由拒赔，并解除保险合同。由此引发纠纷。组织了体检也拒赔，后面会说原因。
一审老孙输了，因为法院引用了《保险法司法解释三》第五条：
保险合同订立时，被保险人根据保险公司的要求在指定医疗服务机构进行体检，然后主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。 啥意思？就是买保险时候有不符合投保要求的健康问题，该告知的还是要告知，不能因为保险公司组织了体检就不用如实告知，法院是不会支持的。
老孙上诉到二审，就有了前面业务员杨某的证言，对于杨某的说法T保险公司质证称：杨某证言与事实不符，且系可变证据，应采用卷中书面证据，且也不属于新证据。
而二审法院认为：杨某近期在外地打工，才没有参加庭审，并且杨某仍为T保险公司业务员，清楚老孙办理保险时的情况，故杨某的证言二审法院院予以采纳。
最终二审法院审理后认为：
1、老孙投保前明确告知业务员自己有多种疾病住过院，业务员请示上级之后得到了体检正常就能办理，因此老孙算是按照保险公司的意见投保了B版百万医疗险。
2、一年后升级C版百万医疗险时，在孙某明确询问后，也明确告知孙某二次核保可以叠加满2年之后就不用审核也能续保，因此保险公司2019年后解除合同不合适。
3、依据保险法16条，投保人故意或重大过失没有履行如实告知义务，足以影响保险公司核保决定的，保险公司在知晓该情况后30天内可以行使“合同解除权”；超过30天不行使该权力消灭。且合同成立之日起超过2年的，保险公司不得解除合同，发生保险责任事故应当承担赔付责任。
最终2020年11月10日二审法院判决老孙上诉请求成立，撤销一审判决。 保险公司是否上诉到高院复查我们尚未得知。
一审卷宗（2020）豫1303民初2527号；二审卷宗（2020）豫13民终4321号
案例总结
这个案件其实有很多槽点。
1、业务员杨某，明知道对方有问题，依旧不做健康告知。根据描述我们猜测2017年时杨某刚入行不久，把“保险公司组织体检”看得太过于高大上，以为能解决一切问题。其实按照老孙2017年的健康问题根本过不了“核保”这关。
说下核保和体检。首先核保是我们主动把不符合告知的情况告知给保险公司，核保部门要求提供相关资料佐证，然后核保部门根据资料进行核保，而核保的结果代表了保险公司对该份保险的最终意见和结果。同时核保结果是要写到合同里面的。
很多人把体检想成万能，其实体检分为基础体检、专项体检和全面体检。老孙那个就是基础体检，和走过场没啥区别；专项体检一般是核保部说“你去体检XX部位”，这种专项体检是影响最终核保决定的，也是要写入合同；而全面体检涉及很多方面，不仅耗时，并且费用也是几千上万的。
一般来说你如果准备买保险，那么最好还是别乱去体检，体检所有指数无异常还好，一旦有个异常后续破事儿很多。改天写几个体检异常产生的纠纷。
2、严格来说一审法院的引用的法律没问题，二审也没问题。问题是T保险公司自己导致的，杨某也好，王经理也好卖保险之前都是白纸一张，T保险公司培训成现在的样子，自然就应该承担对应的后果。
现实中T保险公司一直给基层业务员培训涉案的百万医疗是保证终身续保，但消费者核实时候官方口径又不承认，有事就如同本案这种业务员作证不利于公司后，官方就把锅甩给业务员的，只能用“无耻”来形容。
3、通过本文给大家总结一个知识：
只有我们如实根据“健康告知”说了身体健康问题，保险公司的核保部门才会根据实际情况下发“体检函件”，这时候我们按要求去做的体检才会对保险合同有用。如果不是核保部门组织的体检，基本上就会出现本文老孙的这种遭遇。
若投保的是长期型保险，保险公司组织了体检，但是对体检异常又没有发表意见，只需要熬过2年，就可以触发“2年不可抗辩条款”。
全文完
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