导读

对于过度医疗这一顽疾，是下一步医保重点打击的目标。

来源：“医护多资讯”微信公众号

2010年四月至八月期间，安徽泗县的卞某某出资160万，购买了泗县百姓医院经营权，自己出任法人代表、院长。

但是，在办理变更医疗机构许可证及法定代表人过程中，时任泗县卫生局局长的时某，以医疗机构执业许可证禁止买卖为由，不予变更登记。

无奈之下，2010年12月21日，这位卞院长为顺利办理医疗机构变更登记及让时局长照顾其经营，送给时某60万元。

12月23日，收到钱的时局长立即主持局办公会议，研究决定，同意将卞某变更为法人代表。

卞某取得泗县百姓医院合法经营管理权后，迅速架构了自己医院的创业团队：

聘了一位曹某任副院长，协助其管理医院；

聘了惠某为内科主任；

聘了毛某为收款处负责人；

聘了周某为护士长。

……

可是，队伍建起来之后，他们并没有去研究如何好好的经营，打造一流的医疗服务，而是琢磨着怎么去赚钱。

因泗县百姓医院系医保障定点医院，卞某就打起了歪点子，安排职工对外宣传：体检完全免费，住院只交一百！

并且，卞院长还给医院每名职工下达带“病人”到医院检查或治疗的任务书。据医院一名职工称，她的基本工资每月2000元，拉人基数为10人，少一人扣200元，多一人奖励200元，超过40人奖励1000元，超过50人奖励2000元，超过60人奖励3000元。她拉人到医院，后面的工作就交给医生去处理。

怎么处理？

人拉来以后，卞院长安排医生、医生助理、护士等人编造假住院病历等材料，虚构住院费用，假病历等材料，由各科室负责人收集。副院长曹某按月汇总，由财务人员提交给泗县医保中心审核，套取医保资金，并按职工招揽“病人”的数量及编造虚病历的数量等给带“病人”的职工、参与编造假病历等材料的医护人员提成。

2012年初至2018年六年间，共骗保两百多万。公安机关核查了1702名住院人员，确认934人次住院存在骗保。

光天化日，明目张胆。

近日，泗县法院对这一骗保案作出了一审判决：

1.泗县百姓医院院长卞某犯行贿罪、诈骗罪，判处有期徒刑十一年，并处罚金100万元；

2.副院长曹某犯诈骗罪，判处有期徒刑四年；

3.其他19人分别被判处有期徒刑三年缓刑五年至拘役六个月缓刑一年的不等刑罚。

案发后，泗县百姓医院被关停。

这起案件，两点值得关注：

一、罗马不是一日建成的。从2012年到2018年，长达六年的时间，医保监管如同虚设，导致泗县百姓医院的这些人，抱着侥幸心理，从心慌手抖的第一次，再到面不改色心不跳，无惧无畏。这么一个蜕变，是有漫长过程的。这期间，事前、事中监管几乎没有。但凡监管部门只要认真督查一次，狠狠罚他个痛处，也不至于这些人今天锒铛入狱，吃了多少必须吐出来多少，到头来，你说不知为谁辛苦为谁忙？真是何苦来哉！

二、这起案件是私立医院典型的恶劣骗保行为。应该说，像这类明目张胆的骗保，经过国家医保局成立后近两年的雷霆打击，已经有所收敛。医保部门在禁止欺诈骗保层面，为定点医疗机构也都明确划出了几道红线———禁止通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

而在此红线之下，目前更多更普遍、涉及更巨额的骗保行为，是过度医疗。小病大治、小病大养、过度检查、诱导不必要手术……这些为了牟利不择手段，千方百计榨取患者医疗费用的过度医疗现象，不仅仅存在于私立医院，甚至包含一些公立医院，尤其是效益不佳的二级以下公立医疗机构。

在此提醒各位同仁，亟须注意！对于过度医疗这一顽疾，是下一步医保重点打击的目标。前方高压，避免雷区。

这不是空穴来风。

去年下发的《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》就明确释放出了这一重要信号。将从进一步规范医疗机构和医务人员诊疗行为，促进合理医疗检查，合理用药等方面入手，加大对医疗机构和医务人员行为的监督管理。

今年国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉就明确表示，国家卫健委将会同相关部门开展专项整治，重点整治无依据检查、重复检查等医疗违规行为。

今年年5月1日起即将施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》第15条规定，定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

山雨欲来风满楼。种种迹象表明，一场整治过度医疗的暴风雨即将登陆。

当下，医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等多部门联合医保监管合作机制已经建立，强化了跨部门数据共享，畅通了线索移送渠道，加强了部门协作配合，增强了打击医保诈骗犯罪整体合力，形成了快侦快破、严打高压态势，对医保违规违法行为的打击处罚力度空前加大，违规违法者必将付出更大的代价！

大家千万不要低估了国家坚决打赢医保基金保卫战的决心！切勿顶风逆行！

当然，必须指出，无论是恶意骗保还是过度医疗，都不能归罪于医务人员，因为它与制度和现实密切相关。

不管是私立还是公立医院，在以收入为中心，多做收入多得绩效的前提下，这种工资绩效考核发放方式，如果没有一个绝对完美的新的改革闭环，这些问题就无法避免。因为，医生也是人，也要养家糊口。理想再高尚，也抵不住收入的短板。而决定一个木桶容量的就是最短的那块板。

所以，打好医保基金保卫战，守住这块“唐僧肉”，加强制度规范化，监管常态化，医疗机构管理程序化，医药改革层次化，都很重要，但是，如何优化医务人员工资绩效改革，让他们阳光的获得体面的收入，才是最为重要。

责编 小脉

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