2021年2月19日,国家对外发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》,该条例将于5月1日起正式施行;这是我国首次对于医保的使用作出规定,其主要的目的在于管好人民群众的看病钱,那么此次出台医保新规,对于广大的医保使用者有什么影响呢?

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此次的条例虽然多,但主要针对的都是医疗机构,对于个人使用者的规定较少,从内容上来看,对于我们普通的使用者而言,影响主要有以下三个方面:

一:不得利用享受医保的机会转卖药品,接受返现、实物或者其他非法利益

现实中不少人,特别是机关事业单位人员,医保卡中的余额往往较高,为了将医保卡中的资金套现,这部分人会通过替他人刷卡购药或刷卡换取实物(刷卡记录显示的是消费药品,但实际从药店取得的是柴米油盐酱醋茶等实物),很多人认为这类情况使用的是医保卡中个人账户的资金,所以是合法合规的,因此没有任何使用压力。在以往医保卡的使用监督中对此类情况往往也是睁一只眼闭一只眼。但是在此次的医保新规中,这类情况是被明确禁止的,属于违法违规行为。

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二、不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用

医保卡严格要求一人一卡,一人一用,禁止窜用,但是在现实中,窜用情况层出不穷,比如新农保的报销比例往往较低,特别是越往上层级的医疗机构报销比例越低;而城镇职工的医保卡报销比例则比较高。所以现实中家里存在两个及以上的孩子,在哥哥与弟弟,姐姐与妹妹相差岁数不大,长相偏差不是非常明显的情况下,若两者持有的医保卡不同(如一个新农保,一个职工医保;或一个有医保卡,一个没有),就会有窜用的情况;即使长相偏差大或者是非亲属的利益关系借用,在医护人员没有较真的情况下,往往也是直接冒用,这无形之中等于是在骗取医保基金。

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此次条例也明确禁止该类行为,并要求医疗机构或定点药店在接受医保卡结算时,要认真对持卡人查验,确保“人证统一”,特殊紧急情况下代为结算的,需要同时出示持卡人和代理人身份证,否则不得受理直接结算。

三:不得重复享受医保待遇

什么是重复享受医保待遇呢?简单地来说,就是一个病报销两次,为什么会出现这种情况?主要是因为我国目前的医保分为两个体系,一个是城镇职工医保;另一个为城乡居民医保(新农保属于这个范围),两个体系并没有互通,因此现实中出现过在本地农村参加了城乡居民医保(新农保),后续出去到城市里打工,用人单位又为打工者办理了城镇职工医保,也就是说此人一人双卡,当其生病住院后,已经在城市里用职工医保报销过了,但却又拿着相关的资料到户籍地的农村里,再报一次城乡居民医保,这就是重复享受医保待遇(其实在发现这个漏洞后,国家已经在组建医保信息系统建设,后续两个系统应该可以实现共通,这类情况就能避免了)。

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触犯上述行为会如何?

如果在新规实施后,医保卡使用者触碰到上述行为会如何?按照《医疗保障基金使用监管条例》第41条及48条的规定:个人有上述违法行为的,由医疗保障行政部门责令改正,造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月;如果属于骗保目的的,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,情节严重,构成犯罪的,还会依法追究刑事责任,所以后续用卡一定要注意。

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总结

其实此次的管理条例,主要针对的还是医疗机构,对于个人的要求规定较少,此次条例对于大部分医保卡使用者是非常有利的,比如其对过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费等医疗“顽疾”作出了明确而严厉的处罚规定。在相关条例的规定的震慑下,医院过度诊疗,过度多用药(如只需一排药即可,结果开立了一盒)等现象应该会得到一定的遏制,居民在看病上也能节省一笔不必要的花费!