为保证医疗保险基金的收支平衡，我国启动了基于疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）的支付方式改革，旨在解决目前按项目付费模式下医疗费用不合理增长的状况。这一源于国际、在我国已试点探索多年的支付方式将彻底改变大型公立医院当前的运营逻辑，并对学科建设和医院发展带来重大影响。
在改革浪潮下，大型公立医院该如何于复杂形势中吃透政策，理清思路？在机遇与挑战并存的局面下，如何在坚守学科建设，坚守为患者服务的同时，做出运营模式上的转变？上海交通大学医学院附属新华医院潘曙明副院长在接受本刊采访中，围绕以上问题做了详尽阐述。
以下为潘曙明副院长专访整理文稿。
教授
潘曙明
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
上海交通大学医学院附属新华医院副院长
中华医学会急诊分会常务委员
中华医学会急诊分会复苏学组副组长
中国医师协会科普分会副会长
中国医师协会急诊分会常务委员
中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员
上海医用高压氧临床质量控制中心主任
上海医学会急诊分会候任主任委员
上海医师协会科普分会会长
《中华急诊医学杂志》编委
纵观我国医改的漫漫进程，医保支付改革当是其中最关键的一环。众所周知的“三明模式”之所以引起全国医疗行业从业者的热切关注，也是因为该模式涉及到医保支付改革这一核心举措。
随着国家医保体系的逐渐完善，今后或许将不会再有严格意义上的自费患者，跨境支付、跨省支付等等模式，保证了医保资金在不同区域的流动，也确保每一位患者都能从中获益。如何合理运用医保资金成为当下以及未来政府和医院的核心课题。国家医保局推出的一系列举措，包括药品带量采购、取消耗材加成等都是深刻影响医保支付改革的重大举措，而对于一家医院来说，医保支付改革则关乎医院的运营发展甚至是生存之道。因此可以说，医保支付改革是所有大型公立医院管理者不得不审慎面对、严肃决策的重大难题。
DRGs是世界多国广泛选择的医保支付方式改革模式，最早由美国于1982年推行，用于其老年保健医疗参保患者住院费用的支付，并取得显著控费成效。我国与美国国情差异较大，虽不能完全照搬其经验，但这一以疾病诊断相关分组付费的模式确实促进了医院的运行管理和良好发展，因此具有借鉴价值。
在我国，DRGs付费探索由来已久。早在2011年，卫生部办公厅就发布了《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组开展医院评价工作的通知》（卫办医管函[2011]683号），彼时很多医院对此并未特别关注，但醒得较早的“先行者”已从那时起就开始了结构化调整，伴随着当年国家临床重点建专科建设项目的推进，部分医院逐步积累了DRGs付费的早期经验。2018年国家医保局成立至今，一系列医改措施相继出台；2019年《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发[2019]34号）颁布，确定从2021年起医保定点医疗机构患者的住院费用按照DRGs进行实际支付，标志着DRGs付费改革工作在国家层面的全面启动。2020年10月19日，国家医保局最新发布《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发[2020]45号），为2021年我国进入DRGs实际付费阶段明确具体方案。DRGs，终于来了。
多年来，上海市对于DRGs的实践始终与全国政策动向相呼应。上海申康医院发展中心采用澳洲版DRGs，针对37家三级医院来作医院绩效管理，制定了653个疾病诊断分组，并为每个分组制定难度系数。回顾DRGs在上海以及我国不同城市的尝试性探索来看，总体上显现出可观的良性效果。但DRGs也不是万能的，其并不能解决医改进程中的所有问题。对于医院来说，面对即将到来的DRGs付费改革，要吃透的政策、要调整的战略、要做的工作显然还有很多。
医院的发展战略必须主动与外部环境相适应。伴随着各项医改举措的逐步深入，对于大型公立医院来说，无论是内部环境还是外部环境都已发生巨大变化，医院发展面临的是极具挑战性的局面。
就政治环境而言，党的十九大报告提出了实施健康中国战略，鲜明地表达了国家对于实现全民健康的态度。国家医保局成立后推出一系列重磅举措。在此利好于健康产业的大环境下，大型公立医院应当义不容辞勇担责任，妥善利用好当前的政策环境，以为人民健康提供更好的服务为核心目标。
就经济环境而言，中国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段。此时DRGs付费改革到来，对大型公立医院而言也是一个提醒，即医院需要加强成本控制，将运营模式由粗放型规模增长向管控成本、提高效率的精细化运营转变。以胃癌手术为例，患者住院时长多久合适？选择哪些药品？临床路径怎么走？术后加速康复（ERAS）如何实现？后期是否需要及时转至社区卫生中心进行康复治疗？种种问题，都需要和“三医联动”、分级诊疗相结合，进行精细化成本管控，最终实现在略有盈利的经济支撑情况下，践行为患者提供更好的健康服务的理念。
就社会文化环境而言，当今我国人民对健康的重视程度不断提高，也推动了诊疗需求的快速扩大。医院需要关注整个社会疾病谱的变化，在聚焦疑难危重疾病诊治的同时，逐步将慢病管理下沉至社区医院，且在过程中需要把握好其间的平衡，合理引导人民健康需求的释放。
就科学技术环境而言，随着医疗技术的进步，费用高昂的新技术、新设备如何合理地纳入到医保支付中，这也需要考量伦理、经济、管理等多方因素。以近几年颇受青睐的日间手术为例，这一新兴诊疗模式可在当天解决患者难题，有效缩短住院时长，控制医院成本，较好地契合了医保支付改革的需求，对于医院、患者、国家医保而言三方得益，因此日间手术越来越受到各大医院院长的重视。
总而言之，面对当今复杂的外部环境，大型公立医院一方面需要辨明环境，吃透政策；另一方面更要加强内功修炼，聚焦疑难危重疾病的诊治，加强学科建设，控制成本，转变精细化运营模式。唯有如此，医院才能在复杂环境中稳步向前，在新一轮竞争中获得核心优势地位。
基于上海市DRGs付费改革的实践经验，个人认为，在保证医疗安全和高质量医疗服务的前提下，大型公立医院若能把握以下三大核心问题，就能在改革浪潮中屹立潮头。
其一，坚持临床路径合理化。对于DRGs入组疾病坚持按照临床路径进行诊疗，长此以往将促使对该类疾病合理支付形成共识。鉴于国内已发布了多个临床路径，当下更重要的是对临床路径的执行和对于执行效果的反馈，以此来促进临床路径“PDCA管理循环”，最终选出最适合不同层级医院执行的临床路径，这也将有助于制定更加标准化的DRGs。
其二，完善医院管理信息化。应用当今完备的信息化手段，可避免搭建后门或者绕过流程情况的发生，真正实现全程闭环管理。实际上，如今上海、北京等城市的医生开出的每一条医嘱，都会在医保局的数据库中体现，这是信息化做得较好的例子。但如何分析这些数据，如何合理监控和预警，并引导医生的发力方向，优化诊疗实践，这才是重要的。换言之，现在的医院管理可能更需要流行病学专家和统计学专家参与其中，以数学思维去构建更为合理的临床路径，优化流程，促进医院数字化管理的实现。
其三，推动病案管理专业化。做好病案首页的专业化管理，需要把每一项出院诊断、并发症、手术操作代码等信息精准无误地填写。高质量的病案首页数据将有助于临床路径的优化，而如能在省级层面或者国家层面形成较大规模的大数据，必将有利于促进国家制定更为合理的政策，进而引导改革乃至医保支付改革的进程。
改革，是大型公立医院永恒的话题，医保支付改革只是当下时代潮流中需要解决的一个难题。全世界没有任何一个国家可以保证拥有完美的医保支付改革方案，更多的是在医院、患者及国家医保三者之间寻求平衡。要真正实现多方共赢，还有很长的路要走，在这一过程中倘若走了一些弯路，我想也是正常的。
不管过程如何，重要的是，在始终遵循“三方互利”大原则的前提下，努力实现公平合理之平衡，兼顾各方，就可以了。
主要参考资料：
医疗保险支付方式改革背景下大型公立医院发展策略. 中国卫生资源, 2020, 23(3): 254-257.
编辑整理丨中国医学论坛报 戈闯
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