法官宣讲民法典|吴鹏:严格学法守法用法、构筑良好医患关系

2020-08-14 19:06:27 东海县人民法院

法官宣讲民法典

编者按

2020年5月28日《民法典》诞生,几代人孜孜以求的“中国民法典”梦想终于实现,这是全面依法治国进程中具有里程碑意义的一步。民法典,是百姓权利的宣言书,是社会生活的百科全书。它关涉公民的一点一滴,又是一块块镜片,反射出时代特点和文明进程。近日,东海法院组织数名具有较高理论水平和丰富审判经验的法官开展民法典巡回宣讲活动,小编为大家整理了讲义内容,今天为大家推出的是院民一庭副庭长吴鹏同志在县人民医院的宣讲内容,一起来看看吧!

吴鹏

严格学法守法用法、构筑良好医患关系

——医疗纠纷赔偿案件的调查与处理

一、案件审理基本情况

医疗损害责任纠纷案件专业性强、争议大、矛盾突出,是民事案件中的热点、难点问题。东海县人民法院民一庭专门负责审理全县医疗损害责任纠纷案件,自2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称:《侵权责任法》)实施以来截止2020年8月份,我院共审结医疗损害纠纷案件共计121起,案件数量整体呈现逐年上升趋势。其中涉及东海县人民医院65起,占比约53.7%,其中调解4件,撤诉5件,驳回起诉1件,指定其他法院管辖1件,其余均为判决结案。因为客观方面的原因,部分医院内部科室涉及纠纷相对多一点,例如心脑血管方面、产科方面涉及的纠纷可能多点,涉及中医科、检验科基本没有。从上述相关数据可以看出,医疗损害纠纷案件整体基数不高,但是矛盾对抗激烈,医患关系紧张,涉诉信访案件时有发生,调撤率偏低,因为涉及医疗领域专业鉴定,导致案件审理周期过长,少数案件审限超过一年或二年,严重影响审判效率和矛盾化解。目前我院尚有6起医疗损害案件尚未审结,仍在诉前鉴定阶段,涉及东海县人民医院3件,分别是张东亚案、纪高仁案和何红秀案。

二、法律法规的延续及变化

《侵权责任法》将医疗损害责任的诉讼处理方式统一为医疗过错损害赔偿责任。国务院《医疗事故处理条例》颁布实施后,医疗纠纷案件司法实践中存在着双轨制的处理方式,即医疗机构可以承担一般人身损害赔偿责任也可以承担医疗事故损害赔偿责任。《侵权责任法》第五十四条的规定与《医疗事故处理条例》的规定具有原则性的不同,《医疗事故处理条例》规定不构成医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任,因此医疗机构虽有过错导致患者遭受损害而又不构成医疗事故的,患者是不能依据《医疗事故处理条例》得到赔偿的。

《侵权责任法》第五十四条的规定改变了上述赔偿规则,医疗机构承担损害责任不再以构成医疗事故为前提,而是只要医疗机构及其医务人员有过错并因此造成患者损害,医疗机构就应承担赔偿责任。医疗损害赔偿的项目及其标准也统一适用《侵权责任法》的规定。2011年5月25日《最高人民法院关于统一医疗损害案件适用法律的通知》明确规定,自2010年7月1日起,各级法院所受理的医疗纠纷案件,不再依照《医疗事故处理条例》处理,统一适用《侵权责任法》。对于诉讼中的医疗纠纷案件,当事人申请鉴定的,统一为医疗损害鉴定。例如:孔某某等4人与东海县人民医院医疗损害责任纠纷一案,患方家属申请医疗事故鉴定,经法院法律释明后,其依然坚持进行医疗事故鉴定,判决驳回原告的诉讼请求。

2017年12月,《最高人民法院<关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释>》颁布施行,就举证责任、鉴定程序、责任构成及承担等问题进行了相关规定。《中华人民共和国民法典》于2020年5月28日通过,2021年1月1日正式实施,整体在侵权责任法的基础上基本没有变化,在第1226条中,增加了对患者个人信息的保护,与人格权编的相关法律相互衔接,第1034条明确规定自然人的个人信息受法律保护,个人信息已作为人格权益,受法律保护,值得关注和重视。

三、举证规则及赔偿标准的改变

医疗损害责任实行以过错责任为主,过错推定为辅,特殊情形适用无过错的的归责原则。一、根据《侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条的规定,医疗损害责任的一般归责原则是过错责任原则,改变了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定的过错推定原则,举证责任倒置的情形。二、根据《侵权责任法》第五十八条的规定,在特殊情形下,医疗损害责任实行过错推定原则,即“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”只要医疗机构及其医务人员违反上述规定,一律推定医疗机构存在过错,并承担损害赔偿责任。需要注意的是,依照《侵权责任法》第五十八条规定推定医疗机构有过错的,法院即可认定医疗机构有过错,该推定属于法律推定而非事实推定,故医疗机构不得主张推翻该过错推定。三、根据《侵权责任法》第五十九条的规定,构成医用产品缺陷损害责任,实行无过错责任原则。该条规定:“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”也就是说,不论医疗机构对其使用的医用产品缺陷的产生有无过错,都要向因此受到损害的患者承担侵权损害赔偿责任,医疗机构不能以缺陷并非因其产生而主张免除该赔偿责任。

2019年,根据《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿城乡统一试点工作的实施方案》,对于残疾赔偿金或死亡赔偿金,不再区分农村、城镇居民标准,致使患方诉讼请求大大高涨。例如,在涉及到死亡案件中,目前损失至少高达1142498元,其中三项:死亡赔偿金1049203.2元[(23836元+5636元)×1.78×20年]、 精神抚慰金50000元、丧葬费43295,还不涉及其他的费用,一旦医院败诉承担赔偿责任,少则几十万,多则上百万,应当引起医院的重视。

四、医疗损害专业鉴定

在案件审理过程中,对医疗行为进行司法鉴定有利于准确判断医疗行为是否存在过错及与损害结果之间是否存在因果关系,有助于法官划分责任,因此司法鉴定意见成为医疗损害责任纠纷案件的关键证据。医疗损害鉴定目前仍采用二元化模式,医学会鉴定或司法鉴定双轨制并行,医学会具有雄厚的专业基础,但是医学会鉴定专家与医方具有天然的血缘、业源关系,中立性先天不足。司法鉴定机构专业性相比较差,但从实践来看更容易鉴定出因果关系。根据苏高法审委(2010)16号规定,我省法院系统目前仍采取的医学会优先模式,通过协商或摇号选择鉴定机构,一般委托本行政区域内市医学会组织进行。本地医学会存在回避等情形的,人民法院可委托本省其他市医学会组织鉴定。

另外根据苏高法电(2017)451号的要求,在最高人民法院明确《人体损伤致残程度分级》的适用范围前,医疗损害鉴定案件涉及伤残等级评定的,仍参照适用《医疗事故分级标准(试行)》。目前,在诉前发生医患纠纷后,医疗行政管理机构委托进行医疗事故鉴定的,《医疗事故处理条例》尚未废止,与医疗损害鉴定就诊疗行为是否存有过错相比,医疗事故鉴定中构成医疗事故的门槛更高,医疗事故鉴定结论(认定构成医疗事故)在诉讼中法院基本采信,同时无须另行鉴定就可依法裁判。如在诉前未进行医疗事故鉴定,大多仍然依赖专业医疗损害鉴定,确定诊疗行为有无过错及因果关系和参与度等。

我院在审理医疗损害责任纠纷案件中,秉承平衡保护患者合法权益与保障医疗卫生事业健康发展的关系,一方面依法保护患者合法权益,同时尊重医学自身的特点和规律,合理分配医疗风险。在案件事实清楚、鉴定结论明确、医疗机构存在过错的情况下,倾向于在自由裁量范围内更加保护患者合法权益。在无法准确判断医疗行为是否存在过错及与损害结果之间是否存在因果关系的情况下,严格依照法律规定的举证责任规则,积极释明引导当事人进行司法鉴定,谨慎认定医方伪造篡改病历等适用过错推定的情形,例如李某某医疗损害纠纷一案,案号(2014)连东民初字第02889号。在这个案件中,医院在各方的见证下将病案材料封存,后启封给原告方复印,其中有入院记录等,但封存的资料中没有死亡记录、死亡病例讨论记录、手术前小结、手术记录等。后在诉前医学会组织鉴定过程中,医院突然又拿出部分病案材料,除包括上述未封存的资料外,还包括入院记录4页、病程记录等。应对这些材料是否作为鉴定依据意见不一,医学会中止了鉴定。诉讼过程中,医院将上述材料作为证据提交,提供这些病案材料与当时封存复印给患方的相关病案材料内容多达几十处不一致,如:将昏迷2小时改为5小时、头部着力部位颞部改为左额颞枕部、意识状态嗜睡改为深昏迷、语言正常改为失语、瞳孔直径左3右3改为左5右4、直接光反++改为0、间接光反应++改为0、调节反应++改为0、眼球运动正常改为无、吞咽正常改为不能、左上肢肌力V改为0、对左下肢右上肢下肢也作了同样修改……。患方提供的死亡记录、死亡病例讨论记录等均无相关医生的签名只是机器打印,也系未在相关规范规定的时间内形成。后本案认为构成伪造、篡改病历,判决医院承担赔偿责任。

目前我院审理的医疗损害责任纠纷,相关问题主要集中涉及鉴定和病历:

1、患者就医后死亡(有时在诉讼过程中死亡)未进行尸体检查,或患者一方不同意不配合尸检,导致无法查明死亡原因,并致使无法认定医疗行为与损害后果之间存在因果关系或医疗机构有无过错,这类案件因为死因不明,双方各执一词,矛盾更显突出,例如王本友一案。医疗机构在实践中应当注意主动及时提醒要求进行尸检,保留患方拒绝尸检或不配合尸检的相关证据,避免日后因为医疗机构的原因导致案件事实无法查明,承担相关不利的法律后果。

2、患方拒绝申请司法鉴定,医院根据过错责任的归责原则,认为举证责任在患者也不愿意申请鉴定,导致诉讼陷入僵局,案件审理无法开展。患方对医院提供的病例材料不认可,或认为医院提供的病例存在伪造篡改情形,导致鉴定中止。在诉讼过程中,患者对病例上的瑕疵抓住不放,例如对患者身高、体重的填写可能依据估测填写,或根据患者的陈述填写,与实际有所出入,事后患者提出异议。大多数情况下,在患者坚持不申请鉴定的情况下,为了查明案件事实,明确因果关系及责任,法院跟医方做工作由其申请医疗损害鉴定,垫付相关医疗费用。

3、医院书写病例不规范,存在瑕疵,导致当事人提异议,不同意作为鉴定依据,并以此推定医院存在伪造篡改病历的行为。医疗单位就病历资料出示、提供,仍然承担义务,而医疗机构基本证据来源即为病史资料。因此病史资料书写、保管及管理,尤为重要。在诉讼中,医院提供的病史资料存在一定瑕疵,主要表现为未按正常程序进行修改,或缺少相关医师的签名,或部分内容缺失;在病史复印、封存环节上不严密,错复、错封等情形有不同程度地存在,造成审理中病史质证困难。增加了审理的难度,尤其是鉴定的难度,导致部分案件久拖不决。目前,在案件审理过程中,患者对病历提出的问题较多,有的吹毛求疵,例如病人的身高体重血压等、病历中的英文字母(用药频次)、患方签名的签字笔颜色与病历颜色不一致,提出患者在空白的病历上签字,由医院事后补写,也有一定依据和道理,有时医院也无法向患者作出合理的解释。

例如,在颜某某诉东海县人民医院医疗损害责任纠纷一案中,医院出具给患方的出院记录和自己留存的出院记录不一致,存在“鸳鸯病历”的情况。院方事后解释自己留存的出院记录,系补充完善的病历。

例如,部分患者还提出经治医生与病历上署名的医师不是同一人,原告赵某某与被告东海县石埠医院医疗损害赔偿纠纷一案中,赵某某的母亲在东海县石埠医院生产时,由助产士马某为其接产,并在病历医嘱单上签署医师“赵某”的名字。后经查实,马某未取得妇产科(助理)医师资格,东海县石埠医院使用助产士马某独立从事临床接生工作,东海县卫计委分别对东海县石埠医院和马某给予罚款4000元的行政处罚,根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款的规定,患者有损害,医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的情形,我院可以根据行政机关的处罚决定,依据上述法律规定,推定医疗机构有过错,判决医院承担责任,后来该案医院上诉,二审维持。该案审理过程中,还发现因为疏忽大意,医院病程记录上的填写时间,在患者出院之后,明显矛盾,当事人据此提出异议,认为存在事后篡改。

4、另外在处理的医疗损害案件中,患者经常反映个别医务人员在诊疗沟通过程中,态度蛮横,沟通缺乏方式和方法,让患者难以接受。一旦诊疗的效果达不到预期,或发生损害造成诉讼,进一步加深了患者的对抗情绪和不必要的误会。借用一句座右铭:“偶尔去治愈,常常去帮助,总是去安慰。”面对疑难病症的患者,可能恰当的沟通比治疗本身更有现实意义。

五、关于改善的几点建议

为进一步规范医院诊疗行为,完善医院管理,提高服务质量,减少医疗纠纷,我院将进一步强化审判职能,加强与医疗机构的沟通,力促医疗机构认真总结医疗纠纷中的经验教训,协助其“在胜诉中找不足,在败诉中寻原因”。现结合我院审结的医疗损害责任纠纷案件中发现的问题和不足,提出如下建议:

(一)加强诊疗活动管理力度,提高规范意识和服务水平

医疗机构在诊疗活动中,存在诸如“诊断不当、误诊漏诊、术前准备不足、检查不充分、医患沟通过于简单”等问题,出现这些问题的原因一方面在于部分医师诊疗执业能力和水平确实有待提高;另一方面在于部分医师责任心不强,无视诊疗规范,诊疗随意。医疗机构应着力加强医师的业务能力和服务意识的培养,可以通过学习培训,特别是要认真学习各科疾患的诊疗常规,不断提高医护人员诊疗执业能力和水平,加强诊疗规范意识,避免进入“重经验、轻规范”的误区。对于已经发生的医患纠纷案例,以医院医务处(科)牵头及时进行总结和通报,其目的不在于处理个别医护人员,而在于以总结教训代替某些空洞的说教,以客观分析代替某些冷漠的处理。所以,对已经发生的医患纠纷案例,不作“一过性”的处理,及时进行总结和通报往往能够真正对医护人员起到触动作用,还能切中医院诊疗活动中长期存在的弊病,弥补医院诊疗活动管理的漏洞。总之,医疗机构应当进一步加强诊疗活动管理力度,才能使医护人员进一步在思想上提高规范意识和服务意识,在诊疗活动上更加规范,提高服务质量与诊疗水平,从源头上避免医疗纠纷。

例如:颜某某医疗损害一案,医方记录患者主诉为“颅咽管瘤术后伴头痛、视力模糊15年”,但医方对患者双眼视力情况未详细检查及记录,术前准备不充分,对患者既往病史询问不仔细,了解不充分,未认真收集既往病理资料,将鞍区脑膜瘤误诊为颅咽管瘤,导致患者鞍区占位诊断错误,存在过错。

例如,关于漏诊,在张某诉东海县人民医院一案中,医方2018年1月2日CT片,显示存在左髁状突高位骨折。诊治过程中,没有及时明确诊断,没有及时进行相应处理,医方存在过错。临床左髁状突骨折漏诊,导致患者未能在最佳治疗期内得到有效治疗。医方医疗过错行为对患者目前张口受限、咬合关系欠佳的伤残有一定影响。

例如:李某某医疗损害纠纷一案,连云港市医学会出具医疗事故技术鉴定书,认为医方即本案被告在诊疗过程中存在如下过错:1、在患儿出生50分钟左右出现窒息青紫后,医方观察不仔细,就地处理不及时;2、患儿出现青紫后从产科病房转至新生儿病房过程不规范;3、医方病历2018年8月29日病程记录中记载“…胎儿左肾缺如…”与实际不符, 住院病历病史描述与首次病程不一致。根据医患双方提供的鉴定资料,患儿为“糖尿病母亲新生儿”,本身易发生新生儿呼吸窘迫综合症,且患儿目前发育迟缓主要与其是糖尿病母亲的婴儿、未规范康复及营养不良等有关。本病例构成四级医疗事故,医方负次要责任。

例如:患者赵某某因“头部多:处摔伤伴昏迷20分钟”到医院治疗,被告诊断为“急性颅脑外伤,等”,次日入住ICU(重症监护病房),同年6月13日转入脑外科病房,6月14日转入骨科病房,当日的护理记录记载已存在褥疮。2013年7月26日患者因褥疮转入连云港市第二人民医院烧伤科治疗。连云港正达司法鉴定所出具鉴定意见:1、医院对患者的医疗过程中存在过错行为:(1)对其褥疮预防、认识不足,未重视,未做到注意义务;(2)存在观察病情不细,病程记录不详情况;(3)发现褥疮后未予及时针对褥疮的有效处理措施,其处理措施不妥。医方的过错行为与患者褥疮形成之间存在因果关系,医方应负主要责任,参与度75%。

例如:患者张某某因左股骨颈骨折入院,医院在硬膜外麻醉下行“左侧人工双极股骨头置换术”,2017年5月2日,患者因“左髋关节置换术后感染”入住南京鼓楼医院。经过医学会鉴定,医院对假体置入术后感染认识不足,导致患者感染未能及时发现,延误治疗,存在一定过错,该过错行为与患者进行左髋关节假体取出全髋关节翻修术及术后左下肢功能障碍存在一定的因果关系,考虑髋关节置换术发生迟发型感染系该手术的并发症,主要系自身原因发展形成,建议医方过错行为原因力以轻微原因为宜。

例如.王某某医疗损害纠纷一案,医院对患者王某某的诊疗行为存在对病情认识不足、术前检查不充分,对患者王某某患有重度二尖瓣狭窄发生漏诊,以致在对患者王某某进行剖宫产前没有采取任何防范措施,以及出现意外情况时不能采取针对性有效抢救措施存在过错。因果关系与患者损害后果(植物人)介于同等因素至主要因素之间,后患者不符申请重新鉴定,经苏州大学司法鉴定中心鉴定,医院在王小会诊疗过程中存在过错,其过错行为与被鉴定人损害后果(植物生存状态)之间存在因果关系,其原因力大小考虑为主要因素。

(二)提高病历制作水平,注重医患沟通方式和效果

根据全国法院第八次民事商事审判工作会议纪要(民事部分)的规定和精神,因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容,或者遗失、销毁、抢夺病历,致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的,改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果,病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的,不影响对病历资料真实性的认定。如何认定瑕疵病历和伪造、篡改病历以及区分两者之间的界限,是否对医疗损害鉴定有实质性影响,对法院审理医疗损害案件带来很大困扰,同时也对医疗机构对病历书写及制作提出了更高的要求,避免因为病历书写的原因导致承担法律责任。

注重医患沟通,避免医患沟通不规范,承担责任。建议进一步发挥医务处(科)的作用,通过医务处(科)介入某些诊疗环节,确保诊疗过程符合诊疗规范。如有些医院在诊疗活动中,逢重大疑难手术时,除相关科室进行术前告知外,由医务处出面以书面形式对患者再次进行告知,其书面内容更为详尽具体,解释更为人性化,在一定程度上既更合理、更完善地履行告知义务,又降低了医患矛盾发生的概率,这种对于重大诊疗行为提前介入的方法值得推广。

例如:原告何某某、张某某与被告东海县房山镇草街村卫生室等医疗损害赔偿纠纷一案中,后连云港医学会鉴定,认为医方存在过错,其中就有1、违反了《病历书写基本规范》的相关规定,未书写门诊病历;2、医方与患方沟通不到位(对患儿病情的演变、进展估计不足)。导致损害发生承担赔偿责任。

例如:在闫某某一案中,也出现医患沟通(病情程度、风险、预后、并发症)记录过于简单。在霍某某等人与东海县人民医院医疗损害一案,患者入院诊断“冠心病、急性广泛前壁心肌梗死”,该案经鉴定认为院方对开病变血管方式选择不严谨、告知不充分的过错。

(三)积极参与医疗纠纷诉讼,建立医方科室代表出庭应诉制度

由于医疗损害责任纠纷案件涉及医疗专业知识,而整个审理流程又涵盖病史质证、医疗损害鉴定、调解、庭审等活动,需要医院的积极配合。所以,医院应积极应对医疗损害责任纠纷,推动医方科室代表出庭应诉。医方派出人员以医务处(科)负责人或相关科室负责人为主,通过参与整个诉讼流程,一方面可以医务人员的专业素养来提高医疗损害责任纠纷案件的审理质量,弥补案件承办法官在医学知识方面的不足。另一方面,有利于搭建医患双方沟通交流平台,通过医务人员对医学知识的说明解释和案件承办法官法律层面的引导,消除医患双方对立情绪,促进医患矛盾的化解。同时,医院通过派员参与诉讼活动,可以直观地发现医院或医护人员在诊疗、护理、管理、考核及纠纷处理与应对等方面存在的问题与不足,及时反馈医院管理层,推动医院改进和完善内部管理机制,切实提高医疗服务的质量和水平。

(四)高度重视医患矛盾应对,谨慎处理患方闹访事件

目前,医患矛盾已经成为社会公众关注的热点,也是社会管理的重点。在这一背景下,有些患者及其家属,利用媒体宣扬、造势,至医院闹访,甚至发生哄抢病史资料、对医务人员实施暴力等行为,使矛盾激化,对日后解决纠纷不利。因此,医院对患方的闹访,应当高度重视、谨慎处理。建议医院设立接待流程,将闹访人员适当分流,妥善接访。在接访中,可以利用监控手段,补强履行诸如尸体解剖、病史封存的告知手续的证明力,以备今后可能的诉讼。医院与卫生行政管理部门、公安加强联系,在医患纠纷发生后,一方面严厉打击医闹,扰乱正常医患秩序和环境,另一方面主动积极封存相关病历,在调解协商不成情况下,及时加快引导患者进行医疗事故鉴定或相关鉴定,固定事实和相关责任,避免后期患者对病历材料提出异议,愈加难以解决。在现行报刊网络舆情影响力日盛、冲击力渐强的新形势下,患者往往会将医疗纠纷的相关信息公诸报刊网络,以期引起社会关注,对医院进一步施加压力。

在案件审理过程中,医疗机构因为购买相关医疗损害责任保险或相关方面的顾忌,不愿主动积极调解,配合法院做调解工作。调解具有钝化矛盾,缓和医患关系和案结事了的优点,在适当的情况下进行调解未尝不可,当然也并非一味的让步和妥协,反而更有利于矛盾纠纷化解。我院在医疗纠纷审理工作中作了一些有益的探索,例如诉前委托鉴定、诉前调解,根据医疗损害责任纠纷案件的实际情况及特点,也希望得到医院及卫生行政主管的积极支持和配合,从化解矛盾的角度出发,将诉前调解和诉中调解有机结合,学习借鉴本地区(海州法院)法院先进的经验和好的做法,进一步拓展多元化纠纷调解机制,缓和化解医患纠纷。

谢谢大家!

2020.8.14

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