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2019"中国行"产科麻醉临床实施细则

(嘉会版)

I-分娩镇痛

A

产妇准备

操作同时输注林格氏液/生理盐水，操作期间监护血压、脉搏、SpO2以及胎心(可能的话)。

B

操作

  1. 产妇坐位/侧卧, 硬膜外负压法,平均深度4cm, 置管4-5cm, 去脂喷雾加贴膜保护导管, 产妇平卧子宫左斜位，试验剂3mL(1.5%利多卡因+1:200,000肾上腺素, 血管内置管阳性: 45秒内心率增加15次/分),或3mL 3% 2-氯普鲁卡因(血管内置管阳性:短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味），蛛网膜下腔置管阳性: 3分钟内下肢肌力低于III/V。两者均阴性后, 给局麻药镇痛 (见I、D.药物选择)

  2. 第一次给药后继续监护血压、脉搏、SpO2、胎心：腰硬联合后30 min，硬膜外后45min

C

无痛的定义及感觉阻滞平面

几乎不痛但能感受到宫缩压迫感。第一产程平面至少达胸10至腰1, 第二产程达骶2至骶4

D

药物选择

1) 硬膜外镇痛：适用于潜伏期或产程早期的产妇、疑有困难气道或有转剖宫产可能者

  • a.初始量：0.125%布比卡因10-15mL+芬太尼50-100g, 或1.b的维持药液20mL。10-12分钟内起效

  • b.硬膜外脉冲自控泵(PIEB+PCEA)配方为0.0625%布比卡因+芬太尼2g/mL;脉冲量8mL/h,自控量8ml/15min,最大量40mL/h; 若无泵，可考虑硬膜外单次间断推注,12-15mL/h.

  • c.罗哌与布比的药效比是0.65(腰麻)、0.6(硬膜外)

2) 腰硬联合：适用于各期产程,但初产妇潜伏期用药不同(2.a.),用4-5寸Whitacre腰穿针配硬膜外包或腰硬联合包,硬膜外针到位后,经硬膜外针孔进腰穿针, 给腰麻药,退针, 置硬膜外导管, 给试验剂,镇痛泵维持(D.1.b.)

  • a.初产妇宫口1-3cm : 腰麻单用芬太尼25g

  • b.初产妇宫口≥4cm及经产妇宫口1-10cm: 腰麻给予芬太尼15g(0.3mL) +0.25-0.5%布比卡因0.5mL

  • c.硬膜外维持量见D.1.b.

E

疑难排解

1) 镇痛不全:

a.第一产程中双侧感觉平面低于胸10

  1. 追加0.125%布比卡因10-12mL

  2. 增加泵脉冲量3-4mL/h

b.经1.a.(1,2)处理后，平面至胸10，但仍镇痛不全

  1. 追加0.25%布比卡因10mL，仍不满意者重新置管

  2. 更换泵配方0.1%布比卡因+ 2g/mL芬太尼

c.斑片型“镇痛不全”

  1. 卧于痛侧位

  2. 追加0.125%布比卡因8-10mL

  3. 增加泵脉冲量2-3mL/h

d.“腰背痛”，常见于胎儿枕后位

  1. 追加芬太尼50g(1mL) +0.125%布比卡因10mL

  2. 更改泵配方: 0.1%布比卡因+2g/mL芬太尼,15-18mL/h

e.第二产程镇痛不全

  1. 产妇(半)坐位,追加0.125%布比卡因7-10mL

  2. 增加脉冲量3-4mL/h

f.经1.e.(1,2)处理后, 第二产程镇痛仍不满意

  • 追加0.25%布比卡因5-8mL

  • 再增加脉冲量3-4mL/h

2) 硬膜外导管移位? (产妇的感觉平面不清楚):

追加3% 2-氯普鲁卡因或1%利多卡因8-10mL，若5分钟不起效则重新置管

3) 低血压：

收缩压低于100mmHg或20%的基础收缩压:

  • a.快速输晶体

  • b.静注去氧肾上腺素100g或麻黄素5-10mg

4) 分娩镇痛后15-30分钟的胎心过缓!!!

  • a.查感觉平面排除高位或全脊髓麻醉

  • b.排除低血压

  • c.左侧卧位

  • d.加快静脉输液

  • e.储氧面罩给氧

  • f.静注麻黄碱5-10mg，即使产妇血压正常

  • g.暂停缩宫素

  • h.可考虑硝酸甘油100g静注或0.5-1mg舌下含服，或特布他林 0.25mg 皮下注射, 以减缓宫缩

II-器械助产的镇痛

A

硬膜外置管者

产妇半坐位(60-90度), 镇痛平面达骶2-4，遇胎儿窘迫等紧急情况，予3% 2-氯普鲁卡因10-12mL；非紧急情况，可予 2%利多卡因(5-8分钟起效)

B

无硬膜外置管者

腰麻: 2%等比重利多卡因40-50mg

III-子宫肌肉松弛

宫内复苏、胎盘滞留刮宫、剖宫产时可能需要

A

根据作用和孕妇血压, 静脉硝酸甘油100g起步, 逐渐加量, 通常100-250g

B

全麻, 气管插管, 吸入麻醉至3-4MAC

C

可考虑去氧肾上腺素预防低血压

IV-胎盘滞留刮宫

血型配血(至少2U), 大号静脉通道(16G以上), 输液扩容, 预防返流误吸三联( V、A.1 )

麻醉选择

A

宫颈旁阻滞+监控麻醉(可能需要较深的催眠深度)

B

有硬膜外置管者：3% 2-氯普鲁卡因10-15mL(平面达胸10)

C

腰麻：2%等比重利多卡因40-50mg

D

全麻(很少用)：快速顺序诱导同紧急剖宫产全麻诱导（见V、C.1.c），低血压者用0.2mg/kg依托咪酯或2mg/kg氯胺酮诱导;维持50%氧+50%笑气+七氟烷1.5-2MAC,刮宫干净后0.25MAC

V-剖宫产

A

常规

1) 术前预防返流误吸三联：枸橼酸合剂30mL口服,胃复安10mg +法莫替汀20mg静注

2) 术中：

  • a.要求双侧平面达胸4水平

  • b.夹断脐带后缩宫素静滴20u/L,宫缩满意后减量

  • c.产妇子宫左斜位15°

  • d.因常见低血压和恶心呕吐,常规输注新福林,起始速度50g/min

  • e.总液体量约需2000mL

  • f.估计总失血量约800-1000mL

3)术后镇痛方案（三选一）：

  • a.蛛网膜下腔无防腐剂吗啡150g+静脉注射酮咯酸30mg /或蛛网膜下腔氢吗啡酮25-50g +静脉注射酮咯酸30mg

  • b.夹断脐带后, 硬膜外注射无防腐剂吗啡1.5mg+静脉注射酮咯酸30mg / 或单独硬膜外注射无防腐剂吗啡3mg/ 或硬膜外单独注射氢吗啡酮0.6-1.0mg

  • c.静注酮咯酸30mg+自控静脉镇痛泵

注意！3.a和3.b需专项术后医嘱,以防合用其他吗啡类镇痛剂致过度呼吸抑制！

B

择期剖宫产

  1. 腰麻(也可用于急诊剖宫产)：快速输液同时0.5%布比卡因12mg(2.4ml)+芬太尼15g (0.3ml)

  2. 硬膜外：快速输液同时3% 2-氯普鲁卡因20-25mL或2%利多卡因20mL+5%碳酸氢钠3mL+100g芬太尼(2mL) +100g肾上腺素=20-25mL (用30ml注射器)

C

即刻剖宫产!!!

1)有硬膜外置管者: 3% 2-氯普鲁卡因20-30mL，3分钟内全部给完

2) 全麻:

  • a.查气道，预防误吸三联（V、A.1.），子宫左斜位, 4次深呼吸面罩预氧合, 测胎心

  • b.产科医生未做好准备, 手术刀握在手之前绝不诱导！！

  • c.环状软骨加压,丙泊酚1-1.5mg/kg+琥珀酰胆碱1mg/kg -快速诱导, 不予阿片类药物，听呼吸音,测到CO2,让产科动刀

  • d.胎儿娩出前, 50%氧+50%笑气+异/七氟烷1MAC

  • e.胎儿娩出后, 30%氧+70%笑气+异/七氟烷0.5MAC (必须减量)+静脉150-250g芬太尼+去极化肌松剂(不一定需要, 硫酸镁静滴会增加肌松剂的作用)

  • f.可考虑咪哒唑仑以防术中知晓

  • g.胃管排空胃内容物, 清醒气管拔管

VI-产后出血的

药物选择

A

缩宫素20-30U/1000ml 静脉滴注或20U肌注

B

麦角新碱0.2mg肌注：绝对不能静注,高血压禁用！

C

欣母沛(前列腺素F2α) 0.25mg 肌注：绝对不能静脉注射,哮喘禁用

D

米索前列醇片0.5-1.0mg纳肛

VII-宫颈环扎术

(胸10平面)

腰麻：快速输液同时2%等比重利多卡因40-50mg(2-2.5mL)

VIII-输卵管结扎术

(胸4平面)

A

有硬膜外置管者: 2%利多卡因15-20mL

B

腰麻: 2%等比重利多卡因75-100mg (3.75-5mL)

REFERENCE

[1]

胡灵群等.中国行现代产房教程[M] 世界图书出版公司,2017:74-79

[2]

Sultan P, Halpern SH, Pushpanathan E, Patel S, Carvalho B. The effect of intrathecal morphine dose on outcomes after elective cesarean delivery: a meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 2016 Jul 1;123(1):154-64.

点击查看：无痛分娩中国行：产科人麻醉必读 刘宇燕、郑勤田等著

作者：

胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学Wexner医学中心麻醉科

王美华 - 上海嘉会国际医院麻醉科