脑血管病 | 胡风云教授：我国卒中的现状与防控（二）|卒中|心脏病|糖尿病|胡风云|高血压

山西省人民医院神经内科胡风云教授详细讲解我国卒中的现状、治疗及预防。

预防

卒中风险评估

卒中风险评估（8+2风险评估）：

风险评估分级：

（1）高危：具有≥3项卒中危险因素者，或有TIA，或既往有卒中者均评定为卒中高危人群。

（2）中危：具有3项以下危险因素，但患有高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病三种慢性病之一者，评定为中危人群。

（3）低危：具有3项以下危险因素且无高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病等慢性病患者为低危人群。

健康教育

了解以下的卒中预警症状：突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；失语，说话或理解语言困难；突发严重的原因不明的头痛；不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候。

以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。

控制危险因素

美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素可以使卒中全球发生率下降85%，使缺血性心脏病全球发生率下降75%。

高危人群的行为干预措施包括戒烟、控制体重、合理饮食、健康教育、规律适度的体育锻炼等。除此之外，有2个指标需要特别注意：①高同型半胱氨酸血症：空腹血浆同型半胱氨酸水平≥16 μmol/L。对近期发生缺血性卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度至中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。目前尚未有足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险。②睡眠呼吸暂停：鼓励有条件的医疗单位对缺血性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测；使用持续正压通气（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗。

（1）糖尿病与卒中

糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病提早10~20年；糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2~4倍。高血糖是卒中复发的独立危险因素，回顾性分析显示，合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。高血糖增加卒中死亡风险，使卒中死亡风险升高37%。

中国糖尿病患者高达9240万，已超过印度成为糖尿病第一大国。糖代谢异常导致多种并发症。如果卒中合并高血糖，一定要积极控制血糖。研究显示，中国约3/4的卒中合并糖尿病患者血糖控制不佳。

《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》推荐：①缺血性卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性卒中患者卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医生应提高对缺血性卒中或TIA患者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）。②缺血性卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。③对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/或药物干预，能减少缺血性卒中或TIA时间，推荐HbA1c治疗目标＜7%（Ⅰ级推荐，B级证据）。④缺血性卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）高血压与卒中

流行病学研究显示，血压与卒中发病风险呈对数线性关系，收缩压每增加10 mmHg，卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5 mmHg，卒中发病相对危险增加46%。循证医学证据显示，降压治疗使卒中患者显著获益。

指南对降压治疗的建议：①缺血性卒中/TIA：血压控制目标值≤149/90 mmHg（理想血压130/80 mmHg）（Ⅱ级推荐，B级证据）。②缺血性卒中/TIA+糖尿病+高血压：严格控制血压＜130/80 mmHg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》推荐，降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者3方面因素。对于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下。但是对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响。

（3）血脂异常与卒中

大多数的研究提示总胆固醇（TC）升高与缺血性卒中发生风险升高有关。一项纳入了352 033例患者的Meta分析显示，TC每升高1 mmol/L，致死或非致死性缺血性卒中的发生风险升高25%。

2019年3月，英国牛津大学、中国医学科学院、北京大学以及中国国家食品安全风险评估中心合作，通过对超过50万中国成年人近10年跟踪随访，分析并发现了中国成年人的血脂含量与缺血性卒中和脑出血之间存在因果关系。通过大规模试验数据表明，广泛地使用降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物治疗，可以预防中国人和其他国家人群中的整体卒中和其他血管疾病。

这项大规模研究表明，较低的LDL-C浓度对预防卒中发病率高的中国人群的整体卒中和心血管疾病具有净效益。研究结果支持更广泛地使用降低LDL-C的药物治疗，以预防中国人和其他人群的卒中和其他血管疾病。

指南推荐：①由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8 mmol/L（70 mg/dl）（Ⅰ级推荐，B级证据）。②颅外大动脉狭窄导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（4）心房颤动与卒中

我国心房颤动患者卒中发生率达到12.1%，以缺血性卒中为主。临床随机试验肯定了抗凝治疗对于降低心房颤动患者卒中发生风险的价值（口服抗血小板药物和华法令分别可以使非瓣膜性房颤的卒中发生率降低22%和64%）。