2020 EDTA两项研究对骨矿物质参数与CKD预后关系的启示

【酷医导读】众所周知，CKD 患者在疾病进展过程中易发生 CKD-MBD，出现骨与矿物质的代谢紊乱，其中钙、磷、甲状旁腺激素代谢紊乱尤为突出，其密切关系着患者的预后，并且与血管钙化的发生发展有着密切的联系。

关注这些矿物质代谢异常与疾病进展及预后的研究众多，今年的 ERA-EDTA 上又公布了两项相关研究，NEFRONA 队列研究与 PECERA 研究。

NEFRONA 队列研究

NEFRONA 队列研究[1]是一项纳入 2445 例 CKD 患者（950 例 CKD3 期，807 例 CKD 4 - 5 期和 688 例透析患者），进行为期 2 年的 CKD 进展（GFR 降低 30％ 或进入肾脏替代治疗）和 4 年心血管事件随访的队列研究。

排除无 PTH 数据的患者后，在最终 2201 例患者中 76.9%（1693 例）的患者合并 SHPT。在第 2 年随访时，有跟踪数据的 1283 例 CKD 患者中，23.5％（301 例）的患者发生 CKD 进展；在 4 年的随访中，共计 203 例患者发生心血管事件。

研究结果

● 与 CKD 进展相关的因素包括：SHPT（OR：2.75；95％CI：1.55-4.88）、高磷血症（OR：6.13；95％CI：1.48-25.3）、蛋白尿、吸烟男性等（图 1）

● 与心血管事件发生率相关的因素包括：SHPT（HR：1.64；95％CI：1.20-2.23）、高磷血症、高龄、糖尿病等（图 2 ）。

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研究结论

研究结论认为，SHPT 和高磷血症独立地影响 CKD 进展和心血管事件发生率。

既往的研究表明，血磷和患者死亡率之间存在 U 形曲线关系——过高（包括逐渐升高）或过低的血磷水平均增加患者的死亡和心血管不良事件风险[2-7]。

日本一项前瞻性、多中心研究对 8229 名 HD 患者观察发现，血磷水平和死亡率之间呈现U形趋势，当血磷 > 1.93 mmol/L 时，患者死亡风险最高[8]。COSMOS 研究发现，血磷在 1.42 mmol/L 时透析患者死亡风险最低[9]。国内研究也表明，血磷 < 0.8 mmol/L 时透析患者全因和心血管死亡风险增加[10]。由此可见，正常血磷水平与最佳预后呈相关性。

PECERA 研究

2020 EDTA 中另一项探究 CKD 4 期和 5 期非透析患者骨矿物质参数异常与死亡的相关性的研究是 PECERA 研究[11]。

PECERA 研究是一项为期 3 年的多中心、开放队列、前瞻性研究，纳入 2007 - 2009 年西班牙 12 家中心的 995 例未接受透析的 4 - 5 期 CKD 成人患者。检查血清钙（校正血清白蛋白）、磷酸盐和全段甲状旁腺激素 (iPTH) 水平与全因死亡率之间的相关性，在基线和每 6 个月采集一次治疗和生化数据，持续 3 年。

研究结果

● 在未接受透析的 4 - 5 期 CKD 成人患者中，iPTH、磷酸盐水平与全因死亡率呈 U 形相关性；iPTH、磷酸盐水平分别为 70 pg/mL（38 - 112 pg/mL，95％CI）和 3.8 mg/dL（3.8 mg/dL=1.22 mmol/L）（2.8 - 5.0 mg/dL，95％CI）时，患者全因死亡风险最低（图 1、图 2）

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● 血清钙水平与全因死亡率呈 J 形相关性，血清钙 > 10.5 mg/dL（2.625 mmol/L)时，患者全因死亡风险增加（图 3）

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研究结论

研究结论认为，在 4 - 5 期 CKD 成人患者中，控制骨矿物质参数具有潜在生存获益。

结语

NEFRONA 与 PECERA 两个研究，均通过队列观察发现，骨矿物质参数如钙、磷、PTH，与 CKD 进展和心血管事件发生率密切相关；对于尚未进入透析的 CKD 4 - 5 期患者，积极地控制血清钙、磷、PTH，具有潜在的生存获益。

COSMOS 研究表明血磷在 1.42 mmol/L 时透析患者死亡风险最低，而此次的 PECERA 研究结论表示未进入透析的 CKD 4-5 期患者血磷在 1.22 mmol/L 时全因死亡风险最低，这是否预示着对于未进入透析的CKD患者最佳的血磷控制目标值可能低于透析患者？或许未来需要更多研究进行进一步探讨。

参考文献：

[1]2020 EDTA PO878-Independent effects of secondary hyperparathyroidism on chronic kidney disease progression and cardiovascular events in the NEFRONA cohort

[2]Tentori F, Blayney MJ,Albert JM, et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS). Am J Kidney Dis,2008,52(3):519-530

[3]Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, et al. Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int,2006,70(4):771-780

[4]Palmer SC,hayen A,Macaskill P,et al. Serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Jama,2011,305(11):1119-1127

[5]Young EW, Albert JM,Satayathum S,et,al. Predictors and consequences of altered mineral metabolism: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int,2005,67(3):1179-1187

[6]Wald R,Sarnak MJ, Tighiouart H, et al. Disordered mineral metabolism in hemodialysis patients: an analysis of cumulative effects in the Hemodialysis( HEMO) Study. Am J Kidney Dis,2008,52(3):531-540

[7]Floege J, Kim J,Ireland E, et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant,2011,26(6):1948-1955

[8]Fukagawa M, Kido R, Komaba H, et al. Abnormal mineral metabolism and mortality in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism: evidence from marginal structural models used to adjust for time-dependent confounding. Am J Kidney Dis, 2014,63(6):979-987

[9]Fernandez-Martin JL, Martinez-Camblor P, Dionisi MP, et al. Improvement of mineral and bone metabolism markers is associated with better survival in haemodialysis patients: the COSMOS study. Nephrol Dial Transplant, 2015,30(9):1542-1551

[10]Zhu JG, Chen JB, Cheng BC, et al. Association between Extreme Values of Markers of Chronic Kidney Disease: Mineral and Bone Disorder and 5-Year Mortality among Prevalent Hemodialysis Patients. Blood Purif, 2017,45(1-3):1-7

[11]2020 EDTA PO877-Associations of disorders in bone mineral parameters with mortality in stage 4 and 5 CKD: insights from the PEXERA STUDY

来源：肾内时间

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