近看像阑尾炎，远看是腹股沟疝，是Amyand疝吗？
I have a 阑尾炎，
I have a 腹股沟疝，
Uh，Amyand疝！
对于喜欢用一元论解决问题、且一元论可以解决大部分问题的医学问题来讲，上方公式有极大可能性是成立的；但就凡事无绝对的医学问题来讲，一旦一元论不成立就得思考其他原因了。但还好，即便你在诊疗过程中到底也没找到真实的病因，尚有病理的金标准可以依靠。
今天我们就来讲一个近看阑尾炎、远看腹股沟疝，以为是Amyand疝，却被病理医生diss back的精彩案例。
病例介绍
患者，男，31岁；因“右腹股沟区疼痛伴恶心3天”入院。3日前无明显诱因下患者突感右腹股沟区疼痛，初始疼痛呈间歇性，可自行缓解。疼痛伴随恶心，无呕吐，无发热、寒战。后疼痛逐渐加重，无法缓解，遂就诊于本院急诊。追问病史：患者自述存在右腹股沟肿物 （具体时间不清） ，站立可突出体表，平卧消失。
体格检查：生命体征处于正常范围，腹部视诊可见右腹股沟一肿物，触诊压痛明显，其余无特殊。
实验室检查：术前白细胞计数8.8×109/L，嗜酸性粒细胞3.9%，电解质处正常范围，尿常规无异常。
影像学检查方面，术前腹部CT可见右腹股沟管状结构嵌顿，周围有明显渗出。
图1：可见管状组织疝出腹腔
诊治经过
结合患者病史、体征以及影像学检查，高度怀疑患者存在右腹股沟疝，内容物为阑尾（Amyand疝）。
指征明确，开进去！
接下来，患者急诊状态接受了腹腔镜下阑尾切除术备右腹股沟疝修补术。
腹腔镜探查中的确可以看到患者存在右腹股沟直疝，但意料之外的是患者的阑尾“安然无恙”，从外观看起来非常健康，毫无炎症痕迹。
出于各种考虑，外科医生在台上还是按计划做了腹腔镜下阑尾切除术。
之后，外科医生对患者的直疝做了修补。术中见精索与腹内斜肌粘连，精索被膜增厚伴局部积液，且精索前内侧有术前CT发现的管状结构，也就是推测的疝囊。术者当机立断将疝囊剥了下来并做了Shouldice修补。修好了下台了，剖开疝囊术者又有点懵：怎么是个纤维条索带……？
事出反常必有妖，请病理科同道帮着瞅瞅吧。
病理科医生：外科朋友误诊咯，但这事儿不怪你。
术后病理显示患者阑尾腔内有纤维性渗出，但没有炎症征象，疝囊内可见脓肿形成伴大量嗜酸性粒细胞，横切面可见虫体。
根据病理科多年经验，虫体形状与蛲虫不符，而显著的Y型侧索提示这只虫是异尖线虫。
图2：“疝囊”横切面，100倍放大
居然是个寄生虫？！病人术后又接受了一次更加详细的病史问询，其中包括疫水疫地接触史和饮食史。患者坦言在术前两周曾去阿拉斯加旅行，且在旅行期间生吃了三文鱼。
当你发现体内有一只虫时，极有可能已经被很多虫占据了。因此该患者出院后在门诊进行了驱虫治疗，术后恢复平稳，未出现并发症。
经验总结
由于英国外科医生Claudius Amyand成功实施了第一例疝入腹股沟的阑尾炎手术，此后这种特殊类型的疝也被称作Amyand疝以纪念他。这种疝相当罕见，在所有腹外疝病例中占比不足1%，其临床症状类似于绞窄性疝。
尽管Amyand疝罕见，但相比之下寄生虫感染引起的疝更加罕见。异尖线虫病是由于误 食 异尖线虫 幼 虫或伪地新线虫所导致的，异尖线虫的第三期幼虫可以感染多种鱼类以及软体动物，当我们生食他们时则有可能被感染，从而患上异尖线虫病。
为什么说生食易感呢？因为这种幼虫比较脆弱，60℃加热1分钟或-20℃冻存24小时皆可把它们杀光光。
异尖线虫主要引起胃异尖线虫病和肠异尖线虫病，感染病例会根据不同的感染部位表现出不同的症状。胃异尖线虫感染主要表现为胃痛、恶心和呕吐，常在食用被感染的鱼生后1-7小时发生，而肠异尖线虫病多发生在食用被感染的鱼生后5-7天发生，表现为下腹部剧痛、恶心、呕吐和腹胀。但与急性阑尾炎不同，患者压痛范围广但无肌紧张。患者可表现为体温轻度升高，中性粒细胞增多，伴或不伴嗜酸性粒细胞计数增加。另有患者表现为皮肤黏膜肿胀、荨麻疹或过敏性休克为代表的变态反应，但更加罕见。极少数患者会出现胃肠外异尖线虫病，表现为相应部位症状。
在流行病学方面，该疾病呈现散发态势，90%发生在日本。但随着日本饮食文化的广泛传播以及世界各地对生鱼片的日益喜爱，欧美各国的异尖线虫病发病率也出现了提升。目前认为高风险的食物包括腌银鱼、酸橘汁腌鱼、腌鲱鱼、寿司和生鱼片，简单来说就是生食的海洋鱼类。
针对本例患者的诊治过程有以下两点需要反思：1. 患者既往的腹股沟疝病史虽然增加了诊断难度，但考虑到患者术前腹部体征不明显、体温不高、白细胞处于正常范围等一系列临床证据，术前诊断阑尾炎略显武断；2. 入院后病史采集信息不足，对于患者近日的饮食以及旅行情况并没有完全掌握，在得到病理结果后追问寄生虫感染相关病史时稍显被动。
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参考文献：
1. HopeW, Smith-Chakmakova F, Snyder J. Case of anisakiasis presenting as an Amyandhernia. BMJ Case Rep. 2020;13(7):e234822. Published 2020 Jul 8.doi:10.1136/bcr-2020-234822
2.曹湛，刘劲松等 异尖线虫病概述[J]. 热带医学杂志, 2004(04):494-497.
本文首发：医学界外科频道
作者：一条锦鲤
责任编辑：快乐小杨
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