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选择合适的吸入装置，大大优化吸入疗效！

慢阻肺作为全球第三大致死疾病，诊疗领域始终备受关注，药物治疗涉及多种的给药方式，其中，吸入疗法仍是2020年慢阻肺全球倡议（GOLD）推荐的首选给药方式。

相较其他给药方式（如静脉给药、口服给药），吸入给药可使药物最大限度到达目标组织，直接发挥疗效，保证最小限度到达其他组织，降低药物引起的副作用。

然而，吸入疗效受药物递送装置、药物自身特性、使用者手口协调性等因素影响，实际应用时并不完全保证充分给药。

因此，为了使药物最大限度到达目标组织，有效的吸入疗法需”过五关斩六将“才能得以实现。

借此机会，“医学界”邀请到国家呼吸疾病临床医学研究中心副主任、广州呼吸健康研究院副院长郑劲平教授为我们带来”慢阻肺吸入装置的评估和选择“精彩内容分享。

第一关：知己知彼，了解各种吸入装置特性

常用治疗慢阻肺的吸入装置有压力定量气雾吸入器（pMDI）、干粉吸入器（DPI）、软雾吸入器（SMI）和小容量雾化器等[1]。

不同的吸入装置有其各自特点，临床医生需了解常用的吸入装置特性以便为患者推荐合适的吸入装置。

表1：常见吸入装置的特定并比较[1]

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吸入装置内的药物受药物颗粒及吸入装置的影响，肺部沉积率有明显差异。直径在2-5微米的药物微粒较容易沉积在支气管和肺泡内。

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图1：雾化微粒大小和肺部沉积率的关系

此外，吸入装置特性和患者吸入技术会影响肺部沉积和临床疗效，以软雾吸入装置能倍乐为例，以30 L/min的速度吸入药物，其肺部沉积率可达51.6%。

郑劲平教授告诉我们，理想的吸入装置应具备：

  • 输出颗粒小（2-5微米）

  • 输送药物效能高，重复性好

  • 不依赖于吸气流速

  • 使用方便

  • 体积小易于携带

  • 可以储存多剂量

  • 有计数装置

  • 经济实用

  • ……

第二关：因人而异，评估患者吸气能力

了解慢阻肺患者的吸气能力至关重要。在一项真实世界研究中，对74例慢阻肺患者使用干粉吸入器装置时进行吸气流速监测，吸气流速分为＜30 L/min、30-40 L/min、40-60 L/min和＞60 L/min 4个等级，结果显示，大部分慢阻肺患者在使用吸入装置时无法达到该装置的最佳流速（60 L/min），仅有8.1%患者达到要求[2]。

表2：74例慢阻肺患者使用干粉吸入器时不同的吸气流速情况

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●那又如何评估患者吸气能力？

郑劲平教授告诉我们，临床医生在接诊患者时，可通过与患者的沟通，观察患者有无气喘吁吁的状态；当然我们也可以通过肺量计检查、吸气流量检查等客观手段来反馈患者的吸气能力，也可通过吸气曲线下面积进一步分析，吸气曲线下面积越大，患者吸气能力越好。

第三关：理论结合实践，优化选择吸入装置

在了解常用的吸入装置和评估患者吸气能力后，到底该如何为患者优化选择吸入装置呢？

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图2 吸入装置参考表标准[3]

Usmani OS 综述分析了为慢阻肺患者选择合适的吸入装置，主要从患者的吸气能力、吸入装置实际操作、患者依从性及药物可及性进行分析，具体评估情况可见图2[4]。

第四关：耐心患教，教授吸入装置操作方法

一项法国的真实世界研究对3811例慢阻肺患者使用的DPI和pMDI吸入装置进行使用错误调查，结果显示，使用pMDI发生至少1个错误的患者比例是76%，对比DPI使用者发生至少1个错误的患者比例是49%-55%[5]。进一步分析后，装置错误操作可发生在使用的各个环节[6]。

在患者初诊和复诊时，要为患者提供正确吸入技巧的指导，保证每次复诊时再次检验吸入装置的操作正确性。相较单纯的口头讲解，通过口头讲解加上实物演示，患者吸入操作正确性大大改善[7]。

第五关：严以律己，扎实自身基础技能

加强医护人员本身的学习培训至关重要。有研究显示，只有约14%的临床医生有足够的吸入治疗知识、仅有约28%的临床医生会在每次更换新装置时检查患者吸入技术是否正确[8]。

而医护人员正确理解和使用吸入装置是对患者进行技术培训的前提和基本保证。为此可采取有效且可行的措施加强医护人员吸入技术培训。

  • 常规对呼吸专业以及相关专科医生、基层和社区医生、护士进行关于吸入装置的专题学习和训练；

  • 将吸入装置技术培训项目列入住培医师技能考核内容；

  • 将熟练正确使用各种吸入装置列为呼吸门诊综合治疗室护士的必会技能等。

小结

吸入治疗是慢阻肺治疗的主要方式，现有吸入装置各有不同的优缺点，临床医生可根据不同患者的临床特点及需求选用合适的吸入装置，选择合适的吸入装置时应考虑患者吸气能力及依从性，此外更应注重医护人员和患者的吸入装置操作培训与教育。

专家简介

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郑劲平 教授

  • 二级教授、主任医师、博导

  • 广州呼吸健康研究院副院长、广州医科大学南山学院副院长

  • 广州医科大学附属一院国家呼吸疾病临床医学研究中心副主任

  • 呼吸疾病国家重点实验室副主任

  • 中国呼吸医师协会肺功能专委会主任

  • 中国老年医学学会呼吸分会副会长

  • 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组副组长

  • 中国肺功能联盟总负责人

  • 全球肺创议（GLI）专委会中国专家

参考文献：

[1] 文文,谢宝松. 慢性阻塞性肺疾病管理中吸入装置的选择与应用[J].中华结核和呼吸杂志,2020 (01):75-79.

[2] Nsour WM, Alldred A, Corrado J, Chrystyn H. Measurement of peak inhalation rates with an in-check meter to identify an elderly patient's ability to use a turbuhaler. Respir Med. 2001;95(12):965-968.

[3]Usmani OS. Inhaler choice guideline. 2017. Choosing an appropriate inhaler device for the treatment of adults with asthma or COPD. Guidelines.

[4] Usmani OS. Choosing the right inhaler for your asthma or COPD patient. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:461-472. Published 2019 Mar 14. doi:10.2147/TCRM.S160365

[5] Molimard M, Raherison C, Lignot S, Depont F, Abouelfath A, Moore N. Assessment of handling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care. J Aerosol Med. 2003;16(3):249-254.

[6]Sanchis J, Gich I, Pedersen S; Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time?. Chest. 2016;150(2):394-406. doi:10.1016/j.chest.2016.03.041

[7]Basheti IA, Reddel HK, Armour CL, Bosnic-Anticevich SZ. Counseling about turbuhaler technique: needs assessment and effective strategies for community pharmacists. Respir Care. 2005;50(5):617-623.

[8] Plaza V, Sanchis J, Roura P, et al. Physicians' knowledge of inhaler devices and inhalation techniques remains poor in Spain. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012;25(1):16-22. doi:10.1089/jamp.2011.0895