病床扩张“后遗症”凸显，“空床”日益成为负担。
根据国家卫健委公布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》及国家医保局公布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》资料显示，我国的住院率和住院费用仍在持续攀升，已经高达19%。
随着医院办院条件的改善，医院病房扩张住院床位增幅持续不减，病床增长过快，病床扩张“后遗症”凸显，其扩张带来人力成本及设备配置资源增加，但是使用率却在逐年下降，给医院经济运营带来沉重的负担。
为了提高床位使用率，“低门槛收治患者”等过度治疗应运而生，患者负担比例虽然下降但是支出绝对值负担增加，对医保基金也带来重大的影响和冲击，应引发高度关注。
病床增加情况：十年翻一倍
资料来源：中国卫生计生统计年鉴
分析：新医改以来，我国医院病床总数逐年增加，从新医改初期的增幅较快，后增幅逐步放慢，但是病床增幅扩张趋势依然不减，截至2019年病床总数比2009年增加了近一倍。
病床使用率：由升到逐年下降
分析：病床使用率从2010年开始逐步上升，2013年为转折点，使用率逐步下降，与病床增幅直接相关。
入院人数：持续增长
分析：病床扩张，虽然入院人数持续增长，但是床位使用率下降，值得高度关注。
住院率：持续增长
分析：住院率持续增幅，从年均就诊人次数增幅来看，人口老龄化的作用并不是很大。这提示为了提高病床使用率，不排除低门槛收治住院过度治疗的情况。
住院费用：持续增长
资料来源：中国卫生计生统计年鉴，按照当年价格计算
分析：出院平均占用日逐步下降，人均和床日住院费用逐年增长，这提示虽然全民医保报销比例逐步提升，但患者住院费用负担水平也在增长。医师日均担负住院床日基本稳定，表明病床扩张，带来的医师配置也增加了。
医保患者：住院率上升
资料来源：2019年全国医疗保障事业发展统计公报
资料来源：2019年全国医疗保障事业发展统计公报
导致住院率上升的3大原因
从统计公报可以看出，年住院率逐年增加，如今上升到了19%，意味着平均5个人就有1个人要住次院。《柳叶刀》杂志刊登的《全球医疗耗费报告》显示，中国门诊率接近世界平均值，可住院率却明显高于平均值。
分析一下为何病床使用率逐步下降，而病床扩张热度不减，引发住院率持续攀升？笔者将其归纳为以下3大原因。
第一，病床扩张审批控制不严；新建医院、扩建医院，对病床设置未能按照区域卫生规划从严审批，特别是医院达标上等、社会办医等，规模扩张带来病床增幅过快，伴随的是“住院率”增幅过快。
第二，医保报销制度设计缺陷；全民医保制度的建立，极大地释放了民众就医的消费需求，关键是医保报销制度设计，住院报销使用统筹基金，门诊使用个人基金，引发患者更加倾向住院，推动“住院率”增幅过快。
第三，医院经济规律使然；医疗卫生经济规律使然，通过扩张增加病床，增加医保患者住院是较好的增收渠道，甚至逆向选择，低门槛收住住院患者，小病大治过度医疗获得医保补偿。
医保DRG-DIP支付能否解决住院率上升难题？
鉴于“住院率”持续上升的现实，医保DRG-DIP（疾病诊断相关分组-基于大数据的病种）支付制度改革，能否解决住院率上升的难题？分析一下现实可知。
DRG基于相关疾病组付费，DIP基于病种分值付费，两种付费模式采取“预付费”制度。对医院来说，尤其是对大多数中小型医院来说靠质量取胜需要时日，最基础的还需要按“量”取胜，没有较高的住院率，哪来的医保收入源？面对全民医保的时代，医院与医保的博弈现实所驱，现实情况是，只有医保住院患者才有收益，无论医保如何支付改革，没有住院患者医院都不会有收益。各家医院都在关注住院患者的增加，患者人数下降，病床使用率不足，医院病房运营成本无法消化，病床的增幅不控制，住院率很难下降。
医保支付制度改革“路在何方”？
面对“住院率”持续攀高的现实，从数据分析来看，就诊次数增幅与住院增幅不同步，表明老龄化并不是最关键的因素，关键的因素在于医保支付制度，为了控制“住院率”增幅，医保支付制度改革“路在何方”？笔者在此探讨3个思路。
第一，加大医保患者门诊报销比例；门诊就诊实行分级诊疗报销制度，现行报销比例差异过小，需要拉开报销比重，例如基层门诊就诊报销90%，二级报销70%，三级报销30%；经转诊批准的报销上调；放开门诊日间手术医保报销，让患者自然权衡时间成本、精力成本、货币成本等。
第二，取消个人基金账户全部“统筹”；取消个人基金账户，全部实行统筹，整合门诊与住院统筹报销比例，门诊就医报销比重大于住院报销比重，引导患者门诊诊治。
第三，发挥内部人控制竞争机制；医保支付改革成功与否，关键在医疗机构与之的契合度，应充分发挥医疗机构之间内部人控制竞争机制，让内部人参与医保支付制度改革达成共识，才能和谐共赢。
总之，病床扩张“后遗症”已经凸显，要关注限制病房扩张增幅的负效应，才能控制“住院率”上升的源，否则有多少病床就会有多少患者。医保支付变革只有从过分关注住院报销向加大门诊报销倾斜，才能有效降低“住院率”，减轻医保支付压力。
来源：医学界智库
作者：秦永方
校对：臧恒佳
责编：潘颖
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