免费医疗惹来一场医疗诉讼！

一场免费医疗惹来一场医疗诉讼。

作者｜刘严（清华大学玉泉医院）

来源｜医脉通（ID：medlive）

免费医疗服务要不要担责？免费洗牙要不要书写病历？一场免费医疗惹来一场医疗诉讼。

案件回顾

患者陈某，男，62岁，2016年持某保险公司发放的洗牙卡到某口腔诊所（以下简称医方）进行免费洗牙。

该洗牙卡上记载内容为：

尊贵的阁下，感谢您选择**口腔，凭此卡您或您的家人可免费尊享价值1300元的无痛口腔洁洽套餐1次，其他种植、矫正、修复等项目消费尊享5折优惠。无痛口腔洁洽维养套餐：1.口腔全面检查一次；2.超声波洁牙一次；3.果味喷砂一次；4.无痕护釉抛光一次；5.专业健康指导等。

此次洗牙活动是医方与保险公司联合推出的促销活动。患者持卡到医方前台进行登记，随后被带至洗牙室进行洗牙。

医方提交的病历记载，牙病史：刷牙出血，口腔异味一年余，持本门诊免费洗牙卡要求洗牙。经检查发现患者全口牙石（++）,有牙龈红肿，牙齿松动，牙齿缺失，残根，慢性牙周炎。建议超声波洁治术、拔除残根修复治疗。患者只要求洗牙，告知患者过程、费用（免费）、患者知情同意、超声波洁治、避冷热食品，口腔宣教、不适随诊。一周后，患者至医方处再次洗牙。

2017年（医方就诊约1年后），患者至北京大学口腔医院修复科就诊，发现残冠，叩痛（+），不松动、牙龈红肿；有牙齿缺失，部分牙齿牙槽嵴中度吸收；残根，根面有大量腐质；有牙齿松动等问题。口腔卫生状况差，牙石（+++）。诊断：下颌牙列缺失。建议治疗计划 ：根管治疗或外科拔除残根；牙周治疗；牙体治疗；修复科复诊，以制定进一步治疗计划。之后，患者至首都医科大学附属北京口腔医院就诊，也证实存在牙齿缺失，牙槽骨吸收，残根，龋坏，牙石，重度牙周炎等问题。

患者指出，2016年患者在医方接受了免费的洗牙，到医方处，就让直接躺下进行洗牙，也没有交代注意事项，也没有诊疗，当时患者感觉疼痛难忍，但也不敢动，就跟洗牙的医生摆手，医生让忍着点，之后就让一周后复查。一周后，患者就又去了医方处，医生又给洗了一遍，又很痛苦，医方还让患者忍着。洗完之后患者就走了，当时没有病历，因为医生没有进行过书写。后来经过了一个月后，患者照镜子发现掉了两颗牙，以后又陆陆续续的掉了十多颗牙。发现之后患者就找医方交涉，但是医方的院长还没有听患者说完，就说跟医方没有关系，就走了。之后患者就找了卫计委，卫计委说让患者去找医调委，医调委说必须双方都同意调解才能在医调委解决。经过医调委的介入，医方医院态度有所改变，说同意给患者治疗牙齿。医方的工作人员还给患者写了承诺书。（医方公司工作人员给患者书写后续方案，内容为：查看一下您牙齿情况，给您出一套合理的方案，与您详细沟通方案，获得您的同意后，患者们会针对您的方案给您一个优惠的价格，为您解决。）最后医调委问患者有没有病历，患者说没有。医调委又问医方是否有病历，医院说有，就给医调委提交了手写的病历，医调委认为患者认可病历，认定医方没有责任。2018年，患者将医方起诉到法院，后申请撤诉。在2017年患者去了北大医院就诊，之后又陆陆续续去了好几家医院，最后到协和医院就诊，协和医院说患者这个治疗费用至少要20万元。

2020年，患者再次将医方告上法庭请求法院判令医方赔偿患者医疗费3000元、交通费100元、伤残生活补助费2000元、营养费1000元、精神损害抚慰金10000元、食品加工机1000元，后续治疗费20万元；诉讼费由医方承担。

医方辩称，医方的诊疗行为符合规范，患者到医院进行免费洗牙。是先到前台接待，再分配到医生那里去洗牙，洗牙之前向患者交代了注意事项，洗牙的过程肯定会有不适。洗牙过程中如果感觉不适，跟医生沟通，医生肯定会停止的，不存在强行洗牙的情况。患者也是成年人，肯定会表达自己的意愿。患者第一次只洗了半口牙，一周后患者又来洗了另外的牙齿。不存在患者说的复诊的情况。洗牙不属于治疗行为，是清洁的行为。患者说的医方跟他沟通赔偿事宜也是事实，由于是和保险公司一起开展的这次免费洗牙活动，所以才想通过沟通解决这个事情，但是医方认为洗牙不会导致患者所说的损害后果，决定不进行调解沟通。所以不同意患者的诉讼请求。

本案审理过程中，患者申请就其掉牙事实与医方的洗牙行为是否存在因果关系，医方是否存在过错，若有过错，过错程度是多少进行鉴定。本院委托北京信诺司法鉴定所进行上述鉴定。2020年4月27日，信诺司法鉴定所出具《司法鉴定业务不予受理通知函》，记载如下：经患者所鉴定人对送鉴材料审查后，认为委托方提交的鉴定材料不完整，不充分，无法满足鉴定要求。依据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，做出不予受理的决定，并将送鉴材料一并退回。

最终，法院审理认为当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。医疗侵权之诉中医疗机构承担侵权赔偿责任的前提是医疗机构存在过错、患者有损害结果，两者之间存在因果关系。患者现主张医方赔偿，需对医方的诊疗行为存在过错并造成其损害承担举证责任。在案件审理过程中根据患者申请，法院委托具有资质的司法鉴定机构进行了医疗过错鉴定。鉴定机构因鉴定的材料不完整、不充分为由做出不予受理的决定，系根据患者客观情况做出，鉴定程序合法，故法院对鉴定报告的效力予以认可。经法院询问患者本人，其亦无法提供洗牙前牙齿健康状况的相关证据材料。故依据现有证据材料，无法认定患者牙齿脱落的损害后果与医方洗牙的行为存在因果关系。故患者要求医方承担赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，对此本院不予支持。最终判决，驳回患者的诉讼请求。

免费诊疗行为要不要承担责任？

在之前的文章中提到，医方需要承担责任需要同时满足几个条件：

1. 医患之间成立医疗服务合同

有人认为挂号或支付医事服务费表示医疗合同成立，也有人认为患者求医、医生接诊就表示医疗服务合同成立，比如患者头破血流独自到急诊科，急诊医生给予快速处理，虽然没有挂号、付费，也成立医疗服务合同关系。甚至，患者找到导医提出就医要求，或者直接走进医生诊室，要求特定医生看病时，都可以被认为合同要约成立。

2. 医方实施诊疗行为存在过错

一旦医疗合同成立，那么医生就负有诊疗义务。在履行诊疗义务过程中，如果存在过错，就可能需要进行赔偿。诊疗义务存在的过错可能是积极的，也可能是消极的。进行手术存在过错，就是积极的过错；没有根据诊疗常规完善相关检查，就是消极的过错。

3. 患者出现损害结果

损害结果除了包括残疾、死亡，还包括病程延长、痛苦增加、精神刺激等。

4. 医方诊疗行为存在的过错与患者的损害结果之间存在因果关系

这一点是最重要的。诊疗行为常会导致患者伤残、死亡，比如截肢、切除组织器官等。但只有过错导致的损害后果，医方才需要承担责任。

在这四个条件中，没有关于费用的描述。医患之间医疗服务合同的成立不以是否缴费作为标准，诊疗行为、过错也不会区分免费医疗或是付费医疗。因此，只要是进入了医疗机构，实施了诊疗行为，医疗服务合同就一定是成立了。如果存在过错，符合以上的全部条件，免费医疗也要承担赔偿责任。

免费洗牙要不要书写病历？

紧接着，下个问题就好解决了。既然成立医疗服务合同，是诊疗行为，那么病历是一定要写的。

本栏目曾经反反复复提到关于病历书写，不单是住院病历书写需要特别注意，门急诊病历也要上心。

虽然有法律法规规定，门诊病历可以由患者保存，但是在患方不能提供病历时，医方需要证明自身诊疗行为无过错，就只能依靠病历。因此，最终常是医方提供病历，很多医院都要求门诊病历电子化，任何一个病人就诊都需要书写病历。这就是一种证据留存，是对医生的一种保护，但实际工作中执行起来太难。很多医生都“懒”得去书写病历，一些医生书写病历本后，没有写电子病历。当患者一口咬定医方没有书写病历时，医生依旧很被动。

在医疗损害责任纠纷中，病历可以说是至关重要的证据。无论是医调委、法院，都要用病历来认定事实，进行责任认定。特别是医方，病历资料是证明医方无过错的重要证据。在本案中，医调委根据医方的病历认定医方无过错，而在诉讼中，患者也没有提供洗牙前牙齿健康的病历资料，提供之后的就诊记录都显示患者牙齿情况很糟糕，因此而败诉。

所以，病历很重要，千万要警惕。如何规范书写病历都很清楚，规范书写是一种好习惯，一定要坚持。

义诊不收费，风险也不小

本案中，医方给予免费洗牙实际上是一种自我宣传、招募患者的手段。与此类似的还有义诊活动，与医疗机构内进行免费洗牙不同，义诊活动经常在公共场所举办，如公园、社区、单位等。很多医疗机构认为义诊不收费、宣传医院、便利群众、宣传健康知识，是利国利民的好事，殊不知其中的风险也很大。

义诊是提供医疗、预防、保健等咨询服务的非商业性社会公益活动，对于疾病防治、宣传卫生知识、普及健康教育以及卫生支农等均具有积极的重要作用，是医务人员实践全心全意为人民服务宗旨的具体行动。2001年，原卫生部下发关于义诊活动的一系列相关规定：

1. 参加义诊的机构必须是经县级以上卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构或批准设置的预防、保健机构。

2. 县级以上卫生行政部门负责对义诊活动的备案、审查、监督和管理。义诊组织单位原则上应组织本地区的医务人员在本地区范围内举行义诊,在开展义诊活动前15日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县(区)、市(地、州)或省(自治区、直辖市)组织义诊时,组织单位应在开展义诊活动前15-30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县(区)、市(地、州)、省（自治区、直辖市)卫生行政部门备案。

3. 参加义诊进行医疗、预防、保健咨询活动的人员必须具有医学专业技术职务任职资格,并经县级以上卫生行政部门执业注册的医务人员。医务人员参加义诊需经所在医疗、预防、保健机构批准,并在义诊时佩带本机构统一印制的胸卡。

4. 义诊组织单位应当按照向卫生行政部门备案的内容开展义诊。未经卫生行政部门备案擅自组织的义诊,卫生行政部门要立即责成义诊组织单位停止义诊,并依照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规追究责任,对相关机构和人员予以严肃处理。

也就是说，义诊需要经过审批后严格按照备案内容进行，只有具备资质的人员，经过所在单位同意，才能参与义诊活动，否则可能会遭受行政处分。

义诊多数是为患者提供一些建议，比如不适症状应该就诊哪些科室，疾病复诊注意事项，疾病预防知识等。多数都不会给予诊断和明确的治疗计划，但也有一些中医义诊会给予针灸、按摩、刮痧、拔罐、理疗等治疗。

虽然是义诊，并且常在医疗机构范围之外，但如果实施了治疗行为，并存在过错，也可能存在被追责、索赔的风险。比较安全的做法是进行健康讲座，一对一的咨询时应给予一些建议，而非明确的诊断，至于实施治疗行为，建议选择安全性高的项目。

本案中的患者口腔卫生堪忧，牙齿情况很差，牙周炎严重，牙槽骨吸收，这种情况下牙齿掉光是迟早的事。如此情况，两次起诉医方索赔，真是“想瞎了心了”！未来，这样的患者可能越来越多。危重症患者往往会被医生判断为高风险患者，好好写病历，谨慎诊疗、仔细告知。而对于这种患者往往会被忽略。很多医生被反复住院，视医护人员为亲人的“老患者”家属告，挑出的过错“针针见血”，特殊照顾全部变成了家属口中的过错。

工作中，可以有同情心，但是原则不能变，规矩不能改，做事要规范，才能保平安。(原标题： 当心！ 一次免费医疗医方被索赔20余万： 免费的并非安全的 | 医眼看法 )

(本期案例来自于北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100940850070&n=1)

END

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