【爱的处方】任慕兰教授：从AUB这类常见妇科疾病谈女性生育力的保护|不孕|内分泌|妇科疾病|子宫|胎儿|辅助生殖技术

1960年，世界上第一代复方口服避孕药（COC）问世，此后的60年，COC帮助亿万女性远离流产伤害，让女性可以自主地决定生育问题，更好地安排工作和家庭计划。60年来，不仅仅是避孕，COC在生殖内分泌领域也被广泛地应用，包括规律月经、缓解痛经、治疗相关妇科疾病以及降低卵巢癌、子宫内膜癌的发生风险等。60年来COC 这份“爱的处方”一直秉持初心，与妇产科医生携手呵护女性生殖健康，保护女性生育力。基于此，中国医学论坛报策划“爱的处方”栏目，并邀请北京协和医院郎景和院士作为栏目发起人，邀请众多领域内权威专家围绕“COC 60年与女性生育力保护”这一主题展开深入的探讨。本期我们有幸邀请东南大学附属中大医院任慕兰教授围绕异常子宫出血（AUB）这类常见妇科疾病的诊治展开，探讨如何从源头遏制我国生育力的下降这些重大话题。

任慕兰教授

主任医师，东南大学医学院妇产科学系主任，

东南大学附属中大医院生殖中心首任总负责人。

中国医师协会妇科内分泌医师培训基地主任，国际IMS会员，AAGL会员，中华医学会妇产科学会绝经学组副组长，中国医药教育协会更年期教育培训中心副主委，江苏省妇产科学会顾问/内分泌学组组长，江苏省中西医结合学会生殖医学分会副主委，江苏省骨质疏松与骨矿盐疾病分会委员，主要研究领域：生殖内分泌疾病、女性不孕、更年期健康、老年妇科与盆底疾病等。

作为生育的主体，女性的生育力特别需要被关注

首先，因为生殖细胞的结合、胎儿的发育以及最后健康胎儿的娩出都是在女性的体内发生的，因此女性相对于男性来说是生育的主体，需要特别关注。其次，随着社会的不断发展，物质和精神财富的不断积累，社会压力、环境污染以及最近爆发的新冠肺炎等不利因素也在不断涌现，影响人体健康，对女性生育力的不良影响也不容忽视。工作压力和环境污染会导致女性的生育节律出现紊乱，进而影响生育能力。另外，女性生育年龄的后延也是生育力的风险因素。目前来看，女性不孕及不良妊娠的发生率相比于过去均有所增加。具体到国内，在育龄期妇女中不孕不育的发生率约为15%，结合我国庞大的人口数量，这一群体的生育力问题就特别需要临床的关注。

虽然女性的卵巢内储备了数量可观的生殖细胞，在刚出生时女性生殖细胞储备可达150万个，青春期初次月经来潮时，大约还剩50万个，但女性一生可用的生殖细胞也仅只有成熟期（20~40岁间）的400个左右，因此，卵子非常珍贵。现在已知的很多个体因素和环境因素会影响女性的生育节律，导致月经周期节律紊乱和排卵障碍，进而生育力下降。因此，维持女性正常的生殖内分泌节律对于保护生育力非常重要。

排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）和月经异常紧密相关

月经异常涉及诸多方面，我们评价月经的指标有4个，分别为周期频率、规律性、经期长度、经期出血量。我们用这4个指标来评价女性的月经是否正常。正常月经符合相关指标，但如果有一项或以上指标异常，我们就称为异常子宫出血（AUB）。AUB根据病因，目前国际上分为9大类，排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）是其中一类，就是因为排卵障碍导致的异常子宫出血。

排卵障碍并不是完全不排卵，而是分为三种情况，包括不排卵、稀发排卵（排卵周期＞35天）、黄体功能异常。这三种情况都称为AUB-O。因为排卵节律紊乱导致月经节律性丧失、子宫内膜转化失常，所以临床表现主要为月经节律异常和月经量异常。具体可能表现为月经长时间不来或来经之后较长时间不净，也可能表现为月经出血淋漓或急性大量出血无法自行停止，甚至可以看到由于月经量过多导致休克来院就医的患者。

AUB-O从多方面影响女性生育能力

AUB-O对于女性生育力的影响是多方面的，一方面从生殖细胞角度来讲，排卵异常可导致卵子发育异常，无法和精子结合成为正常受精卵，受精障碍增多，新生命无法形成。另一方面从子宫内膜来讲，排卵异常造成女性体内的激素水平异常，致使激素的靶器官子宫内膜增生转化异常和容受性异常，无法让受精卵着床、孕育生长。值得重视的是，子宫内膜因素是辅助生殖技术成功的非常重要的因素。因为生殖细胞因素和输卵管因素，可以通过促排卵、优选精子、遗传学诊断筛选、体外胚胎培养等方法来克服，但唯独子宫内膜的土壤问题难以解决。对于AUB-O的患者，实际上并不完全需要通过辅助生殖技术来解决不孕的问题，如果没有其他不孕因素影响，则可以在纠正AUB-O后自然妊娠。如果合并有其他不孕因素，如男方因素、输卵管因素等，即使需要辅助生殖技术，也应该先纠正体内生殖内分泌的紊乱，调整子宫内膜状态，提高试管婴儿的成功率。

COC在无结构性改变的AUB中应用最广，是AUB-O最有效治疗方法之一

在国际妇产科联盟（FIGO）的9 个类型AUB病因中，前4类存在结构性改变，后5类无子宫结构性改变。AUB-O属于后者，是最常见的AUB，治疗原则分为两个阶段，一是出血期止血并纠正贫血，性激素药物止血是主要止血方法，其中主要为高效合成的孕激素和COC，尤其是COC在止血过程中显效快，效果好。如果激素治疗72小时后止血效果不明显，就需要进行诊刮术，既可以迅速止血，又可以获得内膜标本的病理诊断。AUB-O在止血之后要进入调整周期阶段，这点非常重要。

结构性改变的AUB包括子宫内膜息肉、子宫肌腺症、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生，一般需要手术处理。无子宫结构性改变AUB除AUB-O，还有全身凝血相关疾病、子宫内膜局部异常、医源性和未分类。无结构性改变AUB一般需要针对病因治疗，如凝血相关的应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血；子宫内膜局部异常的建议先行药物治疗控制血量；医源性的要寻找具体医源性病因而处理。需要特别强调的是，在无结构性改变的AUB治疗中，COC应用最广，不管是凝血相关AUB-C，还是子宫内膜局部异常AUB-E,以及AUB-N中的子宫瘢痕出血都可以应用，不仅仅对AUB-O有效。

关注女性全周期的生殖健康，月经异常是女性生育力的一项重要预测指标

大多数公众并没有意识到月经异常、体重异常、工作生活节律异常是和女性生育力相关的，就此，医疗和保健工作者还有很多工作要做，包括大众健康教育和先进技术推广。目前我们开展了流产后关爱服务（PAC）这一公益项目，对公众进行相关教育，加强健康意识。很多妇产科同行都认为，女性的生育力保护应该从其还是胎儿的时期就开始，在母亲怀孕期间就要注意孕期母体健康和胎儿健康，从出生开始到整个女性发育过程和成年育龄期都要注意生育力健康的保护，做好生育力保护的全周期工作。

具体到实际工作中，在门诊初诊患者采集病史的时候，一项很重要的工作就是关注月经史和月经异常的治疗史。月经是预测女性生育力的一项非常重要的指标，月经不规律提示女性生殖系统结构或功能可能出现问题。

COC为女性解放而诞生，因不断创新被更多女性应用

COC的诞生顺应了当时女性解放的潮流，使女性得以自主决定生育，从而争取平等的社会地位、教育机会、工作权利和自主选择生活的权利。欧美国家在女孩小时候就开始对她们进行相关教育，让她们知道来月经后可以用COC来保护自己，以避免非意愿妊娠，从而避免人工流产带来的伤害。在中国由于传统文化的影响，近代并没有大张旗鼓地宣传COC，但新中国的医务工作者对COC的改进和应用拓展起到了非常重要的作用。在上个世纪60年代，葛秦生教授和肖碧莲院士对COC的改进做出了里程碑式的贡献，将COC中雌激素的含量减少到原剂量的1/4，使用药更加安全。

随着COC的应用进展和拓展，其除了避孕以外的其他健康有益作用也被不断发现。COC可以控制盆腔炎症、减少月经量过多、改善痛经，改善经前期综合征，甚至可以减少异位妊娠的发生。还有一些特殊的COC具有降雄作用，可以减少年轻女孩的青春痘。

COC的使用是否影响生育力或停药之后怀孕的胎儿出生缺陷是否增加？对于这些疑虑，目前已有循证研究数据证明新型COC使用者停药后，一年内的受孕率和正常女性一致。另有一项纳入88万新生儿的前瞻性研究证实，使用COC不会增加新生儿的出生缺陷。从发展史可以看到，COC在应用的过程中一直在不断改进和优化，新用途也不断被发现，相信未来COC会更好地为广大女性的健康所服务。