心脏超声已成为临床上应用非常广泛的检查手段，即使是常规体检，很多人也会在体检套餐中选择心脏超声检查，看看自己的心脏到底正常不正常。做完心脏超声，许多人会在报告中发现异常的结果，比如“左心室肥厚”。日常生活中没有什么不舒服，超声却意外发现左心室肥厚，到底严重不严重？原因可能有哪些？
作者：林高峰 北京医院心血管内科
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对于这个问题，需要分步骤进行分析。
第一步：什么是左心室肥厚？
正常人心脏约拳头大小，可分为两个心房和两个心室，供应人体组织器官的血液都需要从左心室泵出，因此左心室在心脏的结构和功能中占据主要的作用。正常成人左心室室壁厚度正常值如下：舒张末期室间隔厚度，男性9~11mm，女性7~10mm；舒张末期左室后壁厚度，男性8~12mm，女性7~11mm。超过上述界值就称之为左心室肥厚。
图1 左心室肥厚的病理解剖图
（病理书上的经典图片，依然历历在目！）
然而，每个人的体型存在很大差异，心脏大小不一，因此衡量左心室肥厚的指标同样需要对体型进行校正。左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）是超声心动图诊断左心室肥厚的主要指标。临床实践中最常采用M型超声心动图，首先测量舒张末期左心室内径（left ventricular internal diameter, LVID）、室间隔厚度（interventricular septal thickness， IVST）和左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness, LVPWT），然后计算左心室质量（left ventricular mass，LVM），LVM 计算公式如下：
LVM(g)=1.04×[(LVID+IVST+LVPWT)3- LVID3]×0.8+0.6
LVM 用体表面积（body surface area, BSA）校正后就可得到LVMI，即 LVMI(g/m2)=LVM/BSA。
LVMI诊断左心室肥厚的标准为男性≥115 g/m2（男性正常值为50-102 g/m2）、女性≥95 g/m2（女性正常值为44–88 g/m2）。室间隔厚度和左室后壁厚度可作为诊断左心室肥厚的参考指标，诊断标准为男性>11 mm、女性>10.5 mm。
实际上，心电图上也能发现一些左心室肥厚的蛛丝马迹，常用的几个标准如下：
Sokolow-Lyon指数：RV5/V6+SV1达到或超过4.0mV（男性）或3.5mV（女性）；
Cornell指数：RaVL+SV3>达到或超过2.8mV（男性）或2.0mV（女性）;
RaVL达到或超过1.2mV;
RV5达到或超过2.5mV;
RaVF达到或超过2.0mV。
图2 左心室肥厚引起心电向量的改 变
具有上述心电图表现的患者可进一步完善心脏超声或心脏核磁（CMR）检查，明确是否存在左心室肥厚。
第二步：左心室肥厚的原因有哪些？
1.运动员
运动员的心脏常表现为左心室肥厚，尤其是高耐力项目的运动员，如划船、自行车、马拉松、长途滑雪等项目。运动员出现的左心室肥厚与长期高强度运动带来的高代谢需求有关，心肌肥厚是生理性代偿表现，而非病理性原因。
2.高血压
高血压是引起左心室肥厚的最常见原因，据统计，每200名高血压患者中就有1名出现左心室肥厚。血压是引起左心室肥厚最重要的影响因素，收缩压每增加20mmHg，男性患者的LVMI增加10.6g/m2，女性患者增加3.0g/m2。高血压病程长（大于5年）、高龄（如年龄大于55岁）、肥胖、高盐饮食、合并靶器官损害或心血管疾病的患者更容易出现左心室肥厚。
图3 长期高血压导致左心室肥厚
3.肥厚型心肌病
肥厚型心肌病是青少年和运动员猝死的主要原因之一，尤其是肥厚型梗阻性心肌病。肥厚型心肌病是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15 mm，或者有明确家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的扩大，需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。
肥厚型心肌病约40%~60%由编码肌小节结构蛋白的基因突变所致，5％～10％是由其他遗传性或非遗传性疾病引起，包括先天性代谢性疾病（如糖原贮积病、肉碱代谢疾病、溶酶体贮积病），神经肌肉疾病（如Friedreich共济失调），线粒体疾病，畸形综合征，系统性淀粉样变等，这类疾病临床罕见或少见。另外还有25％～30％为不明原因的心肌肥厚。
图4 肥厚型心肌病的常见病因
第三步：哪些表现提示为左心室肥厚的高危人群？
对于一名心肌肥厚的患者，需要采集临床症状、家族史、心电图表现、心脏超声表现、心脏核磁表现、乃至心内膜心肌活检（EMB）的病理结果和分子遗传学检查等方法对病因进行综合判断。
图5 不同病因左心室肥厚的诊断路径
不同病因预示着心肌肥厚的危险性不同，对于一名意外发现心肌肥厚的患者，需要仔细询问病史，寻找高危患者。高危患者的临床特征包括：
反复出现不明原因的晕厥发作；
既往出现过院外心脏骤停；
无高血压既往史；
一级亲属或多名二级亲属出现过心源性猝死事件。
具有上述特征的患者发生心源性晕厥或猝死的风险高，应当尽早干预。然而，并不是不具有上述特征的患者就可以“高枕无忧”了。以高血压为例，合并左心室肥厚的患者冠脉事件和心律失常的发生率更高，与不存在左心室肥厚的患者相比，合并左心室肥厚的高血压患者心血管病死亡率增加 8 倍，冠心病死亡率增加6倍。因此，所有的高血压患者都应当采用心电图或超声心动图对左心室肥厚进行筛查，确诊后及时调整治疗方案，干预后应每半年到1年左右随访一次。
总结
临床工作非常强调临床思维，从一个症状或检查结果入手，收集患者症状、既往史、家族史及检验和检查结果，一步一步揭示疾病的全貌。有时候，我们庆幸发现的可能只是一种良性病变，而有时候我们可能揭开了一个埋藏在心脏中的“定时炸弹”。
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