心血管疾病是危害我国公民健康的“头号杀手”,其中动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)占所有病因的95%以上。众所周知,造成ASCVD的一大病因就是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),血脂管理是改善预后的关键。

基于上述背景,中国医学论坛报社发起了“瑞力先锋 百家连线——ASCVD患者血脂管理大师汇”专题活动。活动邀请到我国近百位在血脂管理领域具有丰富临床经验的专家,通过国内外指南解读、案例分享等方式,推动我国血脂管理水平的提升。截至稿件发出,活动已上线二十期,点击量总计达24万;其中斑块逆转相关内容尤其受医生关注。本文将系列活动中涉及斑块逆转的相关内容精粹如下,以飨读者。

动脉粥样硬化斑块进展导致ASCVD事件的发生,而LDL-C是动脉粥样硬化斑块形成的始动因素。

动脉粥样硬化斑块的成分与疾病进展

“藏”在动脉粥样硬化斑块“背后”的LDL-C

广东省人民医院刘媛教授在分享时介绍道,LDL-C在动脉粥样硬化斑块的发生发展中起着重要作用。其进入动脉壁被氧化后,可释放趋化因子,从而引发炎症使内皮功能降低。

随着游离LDL-C不断累积,血管炎症加剧并形成较大脂质核心,即为不稳定斑块。斑块破裂是导致心血管事件的关键步骤。随着IVUS和OCT等技术的开展与进步,对于斑块进展和逆转可通过斑块体积及成分变化进行考量。无论管腔狭窄如何变化,坏死核心体积怎能高达导致的血管正性重塑和纤维帽变薄被认为是斑块进展;而坏死核心体积的减少及纤维帽厚度的增加可被认为是斑块逆转。可见,斑块中的脂质成分——即胆固醇是导致疾病进展的关键。

PCSK9抑制剂可直接作用于巨噬细胞,影响巨噬细胞泡沫化,从而改善动脉粥样硬化。GLAGOV研究表明,在他汀治疗基础上,联合PCSK9抑制剂可显著逆转斑块,从而改变临床结局,故得到国内外指南的一致推荐。

理论与实践相结合,PCSK9抑制剂多重机制逆转斑块

PCSK9由肝脏分泌,其水平与动脉粥样硬化斑块炎症相关。研究表明,PCSK9水平与斑块坏死指数呈正相关。大连医科大学附属第一医院张波教授表示,PCSK9可直接作用于巨噬细胞,影响巨噬细胞泡沫化,从而改善动脉粥样硬化。

在实际临床诊疗中,PCSK9抑制剂主要通过降低LDL-C改变斑块成分。北京安贞医院蔺洁教授带来了一例急性冠脉综合征(ACS)PCI术后加用PCSK9抑制剂,LDL-C显著下降,1年余复查颈动脉超声提示患者颈动脉窦部IMT下降,斑块减小;同时冠状动脉狭窄程度减小,管腔改善。

陆军军医大学西南医院刘建平医生同样分享了一例冠心病LDL-C不达标,考虑危险分层为超高危患者,加用PCSK9抑制剂。之后LDL-C迅速达标,并且经过6个月强化降脂治疗,再行冠脉造影术,超声检查可观察到血管病变减轻。这一临床实践进印证了与单用他汀相比,加用PCSK9抑制剂斑块逆转程度更大。

上述病例

廖碧红教授分享的经典ACS行PCI患者诊治经过中,得出了同样结论。数据表明,ACS PCI术后患者,近半数可再发由非罪犯病变所致的主要心脑血管不良事件(MACE)发生。因此,PCI术后患者仍需进行整个冠脉管理。

维持斑块的生物学稳定性是ASCVD治疗的关键。PCSK9抑制剂可通过LDL-C水平的降低、稳定冠脉斑块,显著减少MACE发生率,患者获益随时间不断增加。

动脉粥样硬化斑块的稳定性与血脂管理

更稳定的斑块,更长远的临床获益

成都中医药大学附属医院孔令秋教授在“动脉粥样硬化斑块逆转:是否伪命题?”的主题分享中表示,维持斑块的生物学稳定性是ASCVD治疗的关键。目前已知,不稳定斑块内含有大量炎性细胞(以巨噬细胞为主),从病理生理学角度,斑块逆转可从降低LDL-C、抗氧化、抗炎等方面实现。孔教授结合GLAGOV研究进行了说明,加用PCSK9抑制剂后,64.3%的患者实现了冠脉斑块逆转,而在基线LDL-C<70 mg/dL亚组中,81.2%的患者冠脉斑块逆转。

此外,有荟萃分析表明,实现LDL-C的一定降幅可进一步缩小冠脉斑块体积。更重要的是,同时实现冠脉斑块逆转及LDL-C水平的降低,可显著减少MACE发生率。FOURIER研究表明,应用依洛尤单抗治疗后患者LDL-C降至30 mg/L,心血管死亡、MI、卒中、不稳定型心绞痛等心血管事件风险显著降低,且患者获益随时间不断增加。随着PCSK9抑制剂的心血管获益不断得到证实,在ESC/EAS指南中,其地位不断提升。

细水长流,看LDL-C长期控制带来的临床获益

陆军军医大学西南医院王玉清教授通过一例多年ASCVD诊治过程为大家在斑块稳定方面提供了更多借鉴。该患者为三支病变,此前应用他汀治疗,基于患者既往多次ACS事件及存在多支血管病变,加用依洛尤单抗进行调脂治疗。2019年3月随访至今,患者LDL-C水平控制良好、长期达标,复查造影提示血管床未见进展。

另外,上海交通大学医学院附属瑞金医院权薇薇教授分享了一例LM正常、LAD近端30%-50%狭窄、中段100%闭塞、LCX远端30%狭窄及RCA近段、中段、远段30%-50%狭窄的胸痛患者,予他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂治疗,12月后复查冠脉造影提示LAD mid狭窄率降至16.68%,斑块发生了逆转。

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