参赛选手：湖南省娄底市中心医院肝胆外科 谢博文 选手导师：湖南省娄底市中心医院肝胆外科主任 杨永清教授
谢博文医师
病例简介
患者女，37岁，因“右上腹疼痛1年，再发加重1日”入院。既往史、个人史无特殊。
查体及辅助检查
查体示右上腹轻压痛，无反跳痛，无黄疸。
术前CT提示肝内外胆管结石、胆总管扩张、肝内胆管囊状扩张症、右肝纤维化病变。术前MRI也证实了CT检查的结果（图1）。
图1 术前MRI
患者肝功能评级为A级，无肝性脑病及腹水，总胆红素19.9 μmol/L ，白蛋白36.6 g/L，凝血酶原时间正常，为41.1 s。此外，患者的肿瘤标志物检测也正常。
临床诊断
1、肝胆管结石
肝段（S）：[肝段5、8（S5-S8）、胆总管]；
血管（A）：无明显胆管血管变异；
肝门部胆管（ST）：肝门无狭窄；
肝硬化（C）：S5-S8肝脏纤维化病变；
分型：I型+Ea型（2017肝胆管结石中国分型）
2、胆管囊状扩张症（IV型）。
手术治疗及疗效
本例患者腹痛，右肝胆管结石伴胆管囊状扩张及右肝纤维化病变，具有手术指征。临床的治疗原则为切除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流及防止复发。遂为患者选择行腹腔镜右半肝切除+胆囊切除+胆道探查取石术。
术后病理示右肝内胆管结石并胆管扩张，胆管周纤维组织及小胆管增生，伴淋巴细胞浸润。
术后复查CT示，肝胆管内结石全部取净，右肝缺如（图2）。
图2 术前MRI及术后CT复查
术后随访
术后两周患者出院时复查血常规及生化，炎症指标及肝功能均已恢复正常。嘱患者出院后服用胆宁片至少3月。
心得与体会
结合本例患者，在肝胆管结石的治疗中践行“精准护胆”，需要从以下4个方面着手。
第一，手术方式的选择。良好的手术治疗方式才能达到根治患者疾病的目的，进而实现“精准护胆”。文献报道，肝胆管结石的基础病理特点主要表现为胆道梗阻、胆道感染及肝纤维化病变；而临床病理特点则为结石呈肝段分布、胆道狭窄及肝叶萎缩。在肝胆管的治疗中，需要根据患者的临床表型选择合适的手术方式，同时术后配合服用胆宁片防止胆汁淤积，可达到良好的治疗效果。
第二，精准外科的应用。随着肝胆结石的手术治疗由开腹手术转为微创手术，对术者的要求也是“水涨船高”，需要其有娴熟的操作技艺。同时，对管床医生也要求更高，包括术前的精准的评估、围术期的处理以及帮助患者术后快速康复等方面。对设备也要求精准，如术前的3D打印可以更好地明确结石、病变肝脏的定位，以提高手术成功率，达到“精准护胆”的目的。此外，三维可视化技术和达芬奇外科手术机器人是精准外科未来的方向。
第三，治疗手段的多样性。这需要临床医生针对病因确定最佳的治疗时机，多学科协作、多种治疗手段优势互补，以达到根治肝胆管结石的目的。此外，考虑到肝胆管结石是一种复杂病、多发病，在取净结石的过程中，一定要解除狭窄，同时应用胆宁片，减少胆汁的淤积，进一步提高治愈率，减少再手术率及死亡率。
第四，个体化治疗。这要求患者有良好的生活方式，按时早餐，并且注意适量。对于不同患者，应采用个体化的手术方式，多种治疗手段结合。对于高危及复杂肝胆管结石患者，术后服用胆宁片至少3~6月，以减少胆绞痛风险，促进胆囊功能的恢复，预防结石再生。我院目前正开展胆宁片预防肝胆管结石术后复发相关课题研究。
专家点评
王秋生教授：这个病例的诊疗过程可以总结为诊断明确、治疗精准、预后良好三大特点。首先，诊断明确。这例患者的诊断非常明确，不仅是肝胆管结石、IV型胆管扩张症，同时还存在肝纤维化，整个诊断非常全面。其次，诊断明确后，患者的治疗是非常精准的，手段先进，治疗多元化，在围术期管理中非常精准，包括应用快速康复外科（ERAS）等。正是有了前两点的铺垫，患者的治疗预后也非常好，体现了内外协同的良好结果。
链接
7月25日，由《中国内镜杂志》主办、上海和黄药业有限公司协办的第五届精准护胆经典病例演讲比赛——全国总决赛于云端成功举办。精准护胆病例演讲比赛旨在为临床医生提供锻炼自我、展示风采的平台，促进临床诊疗经验交流，以进一步激发临床医生研究病例的兴趣、强化学习病例的意识，规范临床诊疗及提高临床医生的综合能力。
本次总决赛特别邀请到首都医科大学附属北京友谊医院张澍田教授、北京大学人民医院王秋生教授、上海交通大学医学院附属新华医院汤朝晖教授坐镇担任大会主席，《中国内镜杂志》编辑部曾文军教授、青岛大学附属医院孙传东教授任大会执行主席，整场比赛在山东大学齐鲁医院智绪亭教授的主持下，来自全国范围内的共9位选手及其单位导师共同参加本次总决赛。经过激烈的角逐，最终由青岛大学附属医院肝胆胰外科胡骁医师和湖南省娄底市中心医院肝胆外科谢博文医师摘得桂冠。特别值得提到的是，本届精准护胆经典病例演讲比赛——全国总决赛盛况空前，在半天的会议时间内，累计近4万人次在线观看。
大会主席汤朝晖教授在总结中谈道，通过历届比赛，精准护胆经典病例演讲比赛从量变引发了质变，真正成为了领域内的一个品牌。在本届比赛中，大家认识到“护胆”不仅仅局限于胆囊，而是进一步拓展到了肝内外胆管，且保护胆管同样非常重要。因为，如果胆管没有保护好，患者胆汁排放的通道堵塞，会极大的影响患者的生活质量。这一理念值得持续推广下去。未来希望这一由上海和黄药业搭建的品牌活动能够越办越好，不断从量变到质变，吸引更多的肝胆外科医生参与，同时让胆宁片这一优秀的民族品牌药物能够发展得越来越好。
编辑整理 | 中国医学论坛报 寒林
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