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大理州永平县“3·24”较大道路交通事故
调查报告
2020年3月24日17时58分许，永平县北斗乡215国道马宁线K3388+850米处发生一起造成4人死亡，9人受伤的较大道路交通事故。
事故发生后，大理州委、州人民政府领导高度重视，大理州、永平县、云龙县人民政府领导及时率相关部门赶赴事故现场指导事故处置工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），州人民政府依法成立了由州人民政府、州应急管理局、州交通运输局、州公安局交警支队、州总工会，并邀请州监委派人组成的大理州永平县“324”较大道路交通事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改措施。
一、事故基本情况
（一）事故经过
2020年3月24日下午，董建成驾驶云L61771号中型客车沿215国道马宁线由大理市下关往云龙县方向行驶，在途中多次超速。17时58分许，该车在永平县北斗乡境内以57km/h的速度行驶（云通司法鉴定中心车辆技术鉴定意见书〔2020〕车速鉴字第00498号）至K3388+850米处，即将驶出弯道时，该车往左运动驶入对向车道，驾驶员采取向右急打方向措施，致使车辆往右运动，随即驶离道路东侧有效路面，坠入道路东侧河道内（云通司法鉴定中心道路交通事故形态分析意见书〔2020〕形态鉴字第00028号），造成4人死亡，9人受伤。
（二）事故驾驶人情况
董建成，云L61771号车驾驶人。男，43岁，云南省大理市人。驾驶证准驾车型：A1A2E，有效期：2016年2月26日至2026年2月26日。根据云通司法鉴定中心血液乙醇含量鉴定意见书〔2020〕理化鉴字第00755号和云通司法鉴定中心法医毒物鉴定意见书〔2020〕毒化鉴字第00008号鉴定意见，董建成血液中未检出乙醇成分，未检出毒物。
（三）肇事云L61771号车辆情况
云L61771号车为东风牌中型客车，于2015年12月8日登记注册，车辆所有人：云南大理交通运输集团公司，使用性质：公路客运。该车辆实际交由云南大理交通运输集团公司云龙分公司托管运营。道路运输证号：滇交运管云龙字532929002603。核定载人数19人。
（四）事故路段道路情况
215国道马宁线K3388+850米路段作为国道320线漾濞（跃进桥）至永平（永保桥）改建工程实施路段之一，云南省公路局于2020年1月14日印发《国道320线漾濞（跃进桥）至永平（永保桥）公路改建工程竣工验收鉴定书》（云路养〔2020〕57号），竣工委员会经评议认为：该项目实施路段公路路线顺适，路基整体稳定，路面平整，交通安全设施满足设计及规范要求，经检测单位检测，总体技术指标满足规范和标准要求，项目综合评价等级为合格。
事故地点位于永平县北斗乡215国道马宁线K3388+850米，该路段为南北走向，南至大理市下关方向，北至云龙县方向，事故路段西侧为山体，东侧为顺濞河，为机非混合道路，道路设有中心虚线，路面性质为沥青路面。事故地点有效路面全宽10.06米，由下关往云龙方向为下坡，纵坡i=-3.28%。事故路段为连续弯道路段，事故地点南端弯道半径约为118米。该路段限速60km/h，K3389+100米处下关往云龙方向按规范要求设置了“连续弯，建议时速40km/h”警示标志牌。当天该地区天气为小雨，事故发生时天气阴、路面湿滑。经查，路面无影响道路交通安全的障碍物。
（五）相关单位情况
云南大理交通运输集团公司云龙分公司，统一社会信用代码：915329292188408974；《道路运输经营许可证》号：滇交运管许可省字530000000027号，有效期至2022年7月4日，经营范围：县际班车客运、道路客运站经营等。
（六）政府及其相关部门和企业履职情况
1. 永平县人民政府及相关部门
（1）永平县人民政府：2019年12月25日印发了开展全县安全生产大检查的通知，同日召开县安全生产暨消防道路交通安全工作会议，安排部署道路交通安全工作。
（2）北斗乡人民政府：2020年1月3日召开2020年安全生产暨岁末年初大检查工作安排部署会议；1月6日对北斗乡乡村道路、非煤矿山企业、在建项目等重点部位进行了安全检查。
（3）永平县交通运输局：负责辖区内道路运输市场监管、公路行业安全生产和应急管理工作。2020年1月13日组织县运政管理所、公路分局、路政大队、大交集团永平分公司、东宏航运有限公司、永平县恒通货运有限公司召开2020年全县交通运输行业安全生产工作会议，安排部署相关工作。
（4）永平县公路分局：负责辖区公路养护，实施上级公路建设计划。按照《云南省普通国省干线公路养护管理办法》分局每月对所管养公路开展巡查不少于1次、站所开展巡查3次的要求，该局分别于2020年1月9日、1月19日、1月21日、2月5日、2月26日、2月28日、3月4日、3月17日对215国道马宁线K3382~K3392段进行过养护巡查，永平中心管理所也按照巡查频次要求进行了巡查，未发现异常。
（5）永平公路路政管理大队：负责对辖区内公路及附属设施进行巡查，依法制止、纠正危及公路安全的行为。该大队分别于2020年3月3日、3月6日、3月9日、3月13日、3月16日、3月17日、3月23日对215国道马宁线K3361~K3392段进行路政巡查，未发现异常。
（6）永平县公安局交警大队：负责对辖区道路进行路面管控，查处交通违法行为。2020年3月1日至23日，在215国道马宁线K3375~K3390段开展路面管控工作13次，查处交通违法275次。3月24日下午在215国道马宁线K3387+350米处临时执勤点开展路面管控，查处1起无证驾驶摩托车的违法行为。
（7）永平县应急管理局：负责指导协调有关部门安全生产工作。2019年12月30日印发了安全生产集中整治工作实施方案，部署道路安全隐患整治工作；指导、督促相关部门加强岁末年初和元旦、春节期间安全生产工作。
2. 云龙县人民政府及相关部门
（1）云龙县人民政府：2020年1月7日召开全县道路交通安全工作电视电话会议；1月8日召开2020年第一季度暨春节期间安全生产工作会议，并与有关单位签订安全生产责任状；1月12日印发了道路交通安全突出问题专项整治工作方案，部署重点整治“两客一危”、货运等车辆。组织县交通运输局、县公安局交警大队、县运政所、县应急管理局、县消防大队先后于1月21日、3月26日对大交集团云龙分公司开展安全生产专项检查。
（2）云龙县交通运输局：负责辖区内道路运输市场监管、公路行业安全生产和应急管理工作。2019年12月28日组织县运政管理所、公路分局、路政大队、大交集团云龙分公司召开2020年安全生产工作会议，安排部署相关工作；2020年1月14日、3月16日对大交集团云龙分公司春运工作、疫情期间防控措施进行了安全检查，并要求大交集团云龙分公司进行了整改。
（3）云龙县运政管理所：负责辖区客、货运输行业的监督检查。2019年12月19日印发了《道路运输安全生产集中整治工作方案》；2020年1月至2月共对云龙县道路运输和城市客运领域开展检查51次，排查并整改隐患9条，暂扣车辆1辆。
（4）云龙县公安局交警大队：负责对辖区道路进行路面管控，查处交通违法行为。2020年1月8日组织辖区客运企业召开春运道路交通安全工作会议；1月10日组织开展春运交通安全宣传活动；3月4日印发了公安交管重点工作任务分解工作方案，安排部署交通安全管理工作、交通违法专项整治。
（5）云龙县应急管理局：负责指导协调有关部门安全生产工作。2019年12月4日印发了加强岁末年初和元旦、春节期间安全生产工作的通知；2020年1月2日对大交集团云龙分公司进行了安全检查；1月4日印发了安全生产集中整治工作实施方案，安排部署道路运输等重点领域隐患排查整治工作。
3. 云南大理交通运输集团公司云龙分公司：已建立安全生产责任制，定期对所属车辆进行安全检查，通过车辆动态监控系统，针对超速、疲劳驾驶等违法违规驾驶行为发送短信，提示驾驶人及时更正。2020年1月8日、2月21日、3月14日组织驾驶人开展安全学习。对2020年以来云龙县交通运输局等单位安全检查中发现的隐患逐一进行了整改。
4. 云南大理交通运输集团公司快速客运站：2020年3月24日16时37分，云L61771号车在该站发车前，检票人员上车提醒乘客系安全带，16时40分驾驶人董建成提醒乘客系安全带，16时42分车辆出客运站大门时安检员上车提醒乘客系安全带，但未逐一检查乘客系安全带情况。该车驶出客运站时载14人（驾驶人1人、乘客13人），事发前1名乘客于永平县大平地下车，肇事时该车实载13人。
二、事故处置情况
2020年3月24日18时15分，永平县公安局110指挥中心接漾濞县公安局110指挥中心转警，报警人述：“在北斗新村路口有一小巴车发生事故，掉进河里，车上有几人和死伤人数不清楚。”接到转警后，永平县110指挥中心于18时17分向黄连铺交警中队发出指令，要求立即组织警力赶赴现场，同时联系北斗乡卫生院、县消防大队尽快前往事故现场就行救援处置。处警人员到达现场后立即开展了抢救伤员、现场保护等工作。
接事故快报后，州人民政府副州长、州公安局局长余其能率州级相关部门立即赶赴现场指挥伤员抢救、事故处置和善后处理工作。永平县人民政府、云龙县人民政府领导率县级相关部门人员赶赴现场参与事故处理和善后工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成云L61771号车驾驶人董建成、乘车人吴春雄、高俊锋等3人当场死亡，乘车人李丽艳经抢救无效死亡，乘车人字雄春、马红强、卢朝毅、曾晓梅、曾令发、董天武、张秀军、高学良、王凤光等9人不同程度受伤，云L61771号车车辆损坏。直接经济损失约440万元。
四、事故原因和性质
（一）事故原因分析
董建成驾驶云L61771号车在限速60Km/h路段以57km/h的速度行驶，但在湿滑路面连续弯道路段行驶时，未根据当时道路实际路况降低行驶速度，未按照操作规范采取有效安全措施驾驶车辆，致使车辆失控，导致事故发生。
（二）事故性质
经现场勘查，对痕迹物证进行检验鉴定、技术分析、调查取证及对事故原因进行分析，认定永平县“3·24”较大道路交通事故是一起道路交通安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）相关责任人
1. 董建成，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款“夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度”、第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”之规定，涉嫌交通肇事罪，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，不再追究其刑事责任。建议由公安机关交通管理部门依法注销其机动车驾驶证。
2. 云L61771号车乘车人吴春雄、李丽艳、高俊锋、字雄春、马红强、卢朝毅、曾晓梅、曾令发、董天武、张秀军、高学良、王凤光等12人均不承担此事故责任。
（二）事故涉及的相关单位
3. 云南大理交通运输集团公司云龙分公司，对3月24日云L61771号车由大理市下关往云龙县方向行驶途中多次超速的行为，未通过车辆动态监控系统及时提示驾驶人，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二项之规定，由云龙县交通运输局责令云南大理交通运输集团公司云龙分公司限期改正，并处罚款三万元。
4. 责成大理交通运输集团公司按照公司规章制度对云龙分公司和大交集团快速客运站及相关人员进行严肃处理，处理情况报大理州交通运输局。
（三）属地政府及相关责任部门
5. 建议由大理州交通运输局约谈大理交通运输集团公司。
6. 永平县人民政府、永平县交通运输局、永平县公路分局、永平公路路政管理大队、永平县公安局交警大队，云龙县人民政府、云龙县交通运输局、云龙县运政管理所、云龙县公安局交警大队。已按照规定职责开展了道路交通安全管理工作。要切实汲取事故教训，全面分析事故特点，研判安全形势，查找道路交通事故防控薄弱环节和突出问题，强化整改落实。
7. 建议由大理州人民政府约谈永平县、云龙县人民政府。责成永平县人民政府约谈永平县交通运输局、永平县公路分局、永平公路路政管理大队、永平县公安局交警大队；云龙县人民政府约谈云龙县交通运输局、云龙县运政管理所、云龙县公安局交警大队。
六、整改措施建议
（一）进一步推动道路客运企业全面落实安全生产主体责任。督促道路客运企业建立健全安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，严格执行安全生产制度、规范和技术标准。加强培训教育针对性，特别是应对雨、雪、大雾、结冰等极端天气的安全驾驶和应急处置技能。客运站场要落实“三不进站、六不出站”要求，确保客运车辆驾乘人员正确佩戴安全带。积极推动道路客运企业落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，认真梳理安全例检、出站检查、驾驶人状态等关键环节的安全风险，及时排查整改安全隐患问题。
（二）进一步完善重点营运车辆动态监控工作。加大日常监督检查力度，大力推动道路运输企业不断完善重点营运车辆动态监控工作。交通运输部门要将企业动态监控工作开展情况纳入企业质量信誉考核和安全评估的内容，作为道路运输企业线路招标和新增运力等业务管理的重要依据。公安交管部门要充分利用动态监控系统共享信息，对于满足非现场处罚标准要求的超速、疲劳驾驶等动态监控报警信息，要切实加大执法处罚力度。
（三）进一步加大道路交通路面执法管控力度。继续强化路面交通秩序管控，依法严惩一批违法违规行为，有效加大对各类危害道路交通安全行为的震慑力度。公安交管部门要对山区公路重点交通违法行为的特点进行专项研判，科学优化路面执勤警力部署，有效查处超速、超载、疲劳驾驶等违法行为，提升路面执法管控工作成效。
（四）进一步深化道路交通安全隐患排查治理。对事故发生路段采取增设路侧防护设施等措施及时进行整治，消除道路隐患。进一步健全公路建设运营全过程的安全评价和风险评估制度，交通运输部门要会同公安交管部门定期组织开展道路安全综合分析，系统全面地梳理道路存在的安全风险点及其危害程度，对于交通事故量较少但存在较大潜在安全风险的道路点段，也要纳入整治计划有步骤地进行改造，切实提高公路安全隐患排查治理工作的科学性和前瞻性。
（五）进一步加强警示教育。深刻吸取事故教训，认真查找道路交通事故防控薄弱环节和突出问题，总结事故防控经验，加大道路交通安全宣传教育力度，特别是针对重点车辆驾驶人的教育管理，不断提高驾乘人员和交通参与者的法制观念和安全意识，从源头上预防和减少道路交通事故。
大理州永平县“3·24”
较大道路交通事故调查组
2020年7月14日
来源：大理州人民政府网
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