普萘洛尔、地塞米松……这8种药物，在消化科还有这些妙用|埃索美|拮抗剂|沙利度|治疗|米松

超说明书用药需用在刀刃上，切不可滥用！

超说明书用药，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，具体包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同。

现阶段，各医疗机构临床普遍存在超说明书用药情况。从循证医学角度看，需求引发了超说明书用药，临床应用又不断促进和完善了超说明书用药发展。其并非绝对合理或是绝对不合理，我们更多的是需正确认识超说明书用药，不断改进和完善，从而更好地服务于临床合理用药。本文中，笔者简要概述了那些消化科存在的超说明书用药类型，供临床参考。

普萘洛尔预防肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血（EVB）

■作用机制

阻滞β 1 肾上腺素受体，减缓心率，减少内脏循环血量，从而降低门静脉血流量；阻滞β2肾上腺素受体，使内脏血管收缩，门静脉血流量下降，从而降低门静脉压力。另外，它可减少细菌易位，减少腹水及自发性细菌性腹膜炎的发生。

■临床应用

EVB一级预防：不推荐用于无食管静脉曲张患者；仅在出血风险较大的轻度食管静脉曲张患者中推荐使用，如ChilD-PughB、C级或RC阳性；中重度食管静脉曲张推荐使用；推荐用于胃静脉曲张出血的一级预防。

EVB二级预防：未接受一级预防的患者，二级预防时可选择；对于已接受普萘洛尔一级预防但应答差的患者或不能耐受者，可改为其他治疗。

不建议用于急性食管胃静脉曲张出血，因其可降低血压和增加心率。肝硬化合并顽固性腹水者，无论一或二级预防均禁用，因其临床表现为低体循环血压，肾灌注减少伴肾小球滤过降低，并逐渐成为2型肝肾综合征。

■用法用量

起始剂量为10mg、每日2次，可渐增至最大耐受剂量。

埃索美拉唑用于急性上消化道大出血

■作用机制

抑酸药在提高胃内pH值，使pH值>6的同时可抑制胃蛋白酶活化，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。

■临床应用

埃索美拉唑用于急性上消化道大出血时推荐尽可能早期应用。内镜检查前应用可改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。内镜诊疗后应用大剂量埃索美拉唑可降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。

■用法用量

埃索美拉唑80mg静脉注射，以8mg/h的速度持续输注72h。

地塞米松用于预防化疗药物所致呕吐

■作用机制

糖皮质激素如地塞米松，可通过抗炎及抗毒素作用减轻外周神经的损害，保持正常的胃肠动力，从而减轻呕吐。

■临床应用

临床研究证明，地塞米松是预防急性呕吐的有效药物，更是预防延迟性呕吐的基本用药。

■用法用量

预防高度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂三药联合，于化疗用药当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松与NK-1受体拮抗剂两药联合，连续用药3天。预防中度-致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-HT3受体拮抗剂两药联合，于化疗当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松连续用药２天。预防低度致吐性化疗的呕吐，地塞米松于化疗当天用药。

表1 地塞米松预防高、中、低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐

奥氮平用于化疗相关呕吐

■作用机制

化疗药物引起不良反应主要是与5-HT3受体具有密切相关联系。奥氮平具有拮抗5–HT及多巴胺受体的功效，可取得神经松弛效果，有助于改善患者心境，而且还具有部分抗组胺以及抗胆碱能的效果，能够通过对中枢神经系统内多种神经递质释放进行阻断的方式提高止吐效果。通常考虑用于不能耐受阿瑞匹坦、5-HT3受体拮抗剂和地塞米松或呕吐控制不佳的患者，但不推荐单独使用。

■临床应用

奥氮平用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗。

■临床应用

口服2.5～5mg，1日2次。

硝苯地平用于贲门失弛缓症

■作用机制

硝苯地平是一种钙离子通道阻滞剂，能够阻滞钙离子内流，从而抑制平滑肌收缩活动，降低食管蠕动的幅度和下端食管括约肌张力，使食物能够正常通过贲门，降低肠腔内压，减少食管反流。

■临床应用

硝苯地平常用于贲门失弛缓综合征早期。

■用法用量

由于贲门失迟缓症，患者口服药物不能很快进入胃肠道吸收，故以舌下含服为宜。通常推荐餐前30min含服硝苯地平10～20mg，每日3次。

沙利度胺用于血管畸形所致消化道出血

■作用机制

可能是基于其抗血管生成活性。血管内皮生长因子（VEGF）是有效的促血管生长因子，能增加血管通透性，促进血管内皮细胞增殖。沙利度胺抗血管生成的机制之一可能是通过抑制VEGF的表达实现。

■临床应用

沙利度胺作为控制血管发育不良出血的抢救治疗是有效的，但有相当大比例的患者有较为明显的副作用，因此使用受到了限制。

盐酸舍曲林片用于功能性消化道疾病

■作用机制

情绪相关的消化系统疾病可表现为胃肠生理功能下降。舍曲林通过作用于中枢神经系统，迅速缓解患者的焦虑情绪，降低内脏的高敏感性，消除身体不适。

■临床应用

舍曲林可用于治疗胃食管反流病、功能性消化不良等。

■用法用量

使用时宜从小剂量 (25~50mg) 开始，逐渐增至50~200mg。

米氮平片用于肠易激综合征

临床研究认为，肠易激综合征的发生与遗传、内脏高敏感性、胃肠运动障碍、社会心理因素、自主神经功能紊乱与胃肠激素、炎症因子、肠道菌群失调等多种因素有关。米氮平是一种抗抑郁药物，可有效阻断突触前α 2 -受体拮抗剂，增强肾上腺素能的神经传导，还可以调节患者的胃肠道动力，提高内脏的敏感性，从而有效改善症状。

最后，笔者提醒，超说明书用药需用在刀刃上，切不可滥用，需谨记以下六大用药原则：无替代药物、有可靠证据、非试验目的、获医院批准、有患者知情、全程可监控。

参考文献：

［1］广东省药学会.《超药品说明书用药目录（2019）》.

［2］广东省药学会.《超药品说明书用药药物经济学评价专家共识(2016)》.

［3］中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会、中华医学会内镜学分会.《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016)》.

［4］中国医师协会急诊医师分会《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）》.

［5］中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会《肿瘤治疗相关呕吐防治指南( 2014)》.

［6］2018意大利胃肠病学和胃肠内镜学会(SIGE)意见书：血管发育异常造成胃肠道出血的药物治疗.

［7］中华医学会消化病学分会.《中国胃食管反流病专家共识意见（2014）》.

［8］李刚,吴正中.硝苯地平治疗贲门失迟缓症临床应用.医药导报,2001,20(4).

［9］季波,张方予,叶思款.浅述舍曲林的临床应用及进展.2010年。

［10］蔡建英.门诊超说明书用药情况分析及管理策略.临床合理用药杂志,2020, 13 (1 9) ,100-101.