医保目录调整在即,四类情况符合神药标准,支付标准全国统一

2020-08-05 12:46:05 健识局

文 | 健识局 王小楠

编 | 健识局 严冬雪

本文来源于《财经天下》周刊合作伙伴大健康品牌“健识局”,未经许可,严禁转载

新一轮医保目录调整又要开始了!

8月3日,国家医保局发布《2020年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》(以下简称“意见稿”),意见征求时间截止2020年8月10日。

根据《意见稿》的内容显示,本轮医保目录的调整将分为准备、企业申报、专家评审、谈判和竞价以及公布结果的五个阶段,预计最终医保目录的调整结果将在今年11-12月公布。

相比于前几轮的目录调整,新一轮品种调出的规模或许更大。健识局梳理发现,被国家药监部门撤销药品批准证明文件之外,综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品也将被调出医保目录范围之外。

这也就意味着,今后临床治疗效果不佳、不符合药物经济学价值的品种都将有可能被踢出医保目录,特别是那些曾经的万能“神”药,将无法保住原有报销的资格。

而此次医保目录调整的不同在于,重点强调了调整医保支付方式,特别是与同治疗领域的其他药品相比,价格/费用明显偏高,且近年来占用基金量较多的药品。

此前跨国药企的专利过期药享受超国民待遇,报销比例高于国内仿制药,因此医疗机构还是习惯使用,其临床用量依然居高不下。但倘若确定全国统一的医保支付标准,那今后患者若想使用专利过期药,就必须提高自付比例。

业内普遍认为,这项规定的出台,无疑会加速国产仿制药的替代,今后医保基金的报销范围将倾向于创新药,围绕在临床疗效优劣的竞争将越加充分,医保目录的竞争也会更加激烈。

符合四种情况危险了

大批万能“神”药将被剔除目录

根据《意见稿》显示,除临床价值风险大于收益的药品之外,被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的20款药物也确定排除在医保目录范围之外。

据健识局的不完全统计,上述20个重点监控的品种共涉及172家药企,其中包括齐鲁、步长、扬子江、珍宝岛、哈药、复星等多家知名药企。

此前国家卫健委公布第一批目录清单,是控制其医生的处方量需要合理增长,防止在临床上严重滥用。而新一轮的医保目录调整直接将这些药品踢出目录,无疑相关药企的销售受到影响。

“问药师”公众号创始人冀连梅曾公开表示,上述20个重点监控的品种基本上是营养神经的药物,其临床疗效没有大规模科学证据的证明,但价格高昂,容易让医生产生不合理用药。

今年3月,国家医保局局长胡静林发表文章指出,长期以来,医保药品目录内安全无效的“神”药盛行,“只进不出”,影响群众获得优质药品服务。

显然,曾经的万能“神”药从医保中剔除,已是本轮目录调整的重点。按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》的要求,符合以下四种情况,医保目录内的药品经专家评审等规定程序后可调出:

(一)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品;

(二)在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品;

(三)临床价值不确切,可以被更好替代的药品;

(四)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

事实上,此次医保目录的调整不仅是降低药费,更为关键的是,让老百姓吃到高质量的放心药。

有分析人士指出,这些所谓的“神药”使医保基金存在严重的浪费现象,而此次目录调整将会有大批的“神”药被迫出局,达到腾笼换鸟的改革目的,今后将会有大批药企面临转型。

支付方式改革受关注

一致性评价拉近医保报销差额

就在大批“神”药被迫出局之时,医保支付方式也进行了调整。

此次《意见稿》明确,谈判专家根据评估意见与企业开展谈判或竞价,确定全国统一的医保支付标准,同步明确管理政策。

这也就意味着,在新一轮医保目录中的药品,专利过期药与仿制药的医保报销比例在统一之后,跨国药企失去了超国民待遇,公众若想使用,就必须自己多付钱。

图/ 视觉中国

不过,在全球范围内,当跨国药企的原研药渡过专利期之后,零售价格以及市场份额就会急剧下降,面对专利悬崖。自2015年药审改革启动,中国也逐渐让仿制药与原研药的临床疗效一致,为医保支付标准的统一打下了坚实的基础。

此次新版医保目录将支付标准统一,通过一致性评价的仿制药将与过期原研药的零售价格逐渐趋同,这不仅减少了医保费用支出,也给广大消费者使用不同层次药物的选择权利。

2019年,福建省医保办按照诊疗用药、辅助用药、常用药等划分对药品的报销比例进行了区别,有100%、90%、80%、70%、50%等多个比例。这相比于以往各地医保报销按照甲类(100%报销)和乙类(80%报销)的规则有着本质的区别。

而此次国家医保局修改医保支付标准的细则还尚未出台,但按照惯例或将沿用福建省的做法,接受企业自主报价。

按照国家医保局的统一部署,新一轮药品目录调整分为准备、企业申报、专家评审、谈判和竞价、公布结果5个阶段:

(一)准备阶段(2020年7-8月)

(二)企业申报阶段(2020年8-9月)

(三)专家评审阶段(2020年9-10月)

(四)谈判和竞价阶段(2020年10月-11月)

(五)公布结果阶段(2020年11月-12月)

新一轮医保目录的调整,谁进、谁出,最终鹿死谁手,还需要拭目以待。不过,业内普遍认为,医药行业转型在即,医保目录肯定会向创新、临床疗效优异等方面进行倾斜,各大药企应早做准备,否则将会被排除在目录之外。

END

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