有一位45岁的慢性乙肝患者，最近感觉非常疲劳，食欲也不太好，由于很久没有检查了，家人劝他去医院查一查。
患者几年前曾经肝炎发作过，经住院治疗肝功能逐渐恢复正常。出院以后，患者吃了一段时间的保肝药，因为工作忙没顾上定期复查，药也停了。
结果去医院一查，彩超提示脾脏增大（和脾肿大一样的意思），肝表面不光整，回声粗、不均匀，门静脉直径增宽，结合其他检查结果综合考虑，医生认为有肝硬化的迹象。
1 肝硬化和脾肿大
很多慢性乙肝患者都知道，慢性乙肝有一个慢性肝病“三步曲”的病情发展过程，那就是慢性肝炎、肝硬化和肝癌。
虽然并不是所有的慢性乙肝患者最终都会发展为肝硬化和肝癌，但需要了解肝硬化或者肝纤维化是慢性乙肝病情进展的核心或者关键环节。
肝病领域的一些专家，近年有一个不成文的共识，“谁能逆转肝硬化，谁就找到了控制乙肝进一步发展的钥匙！”可见对肝硬化的重视程度。
那么，怎么判断肝纤维化和肝硬化呢？需要很多检查。
彩超或者B超，就是其中非常重要的一项检查手段，有时候能够帮助发现一些肝硬化的“蛛丝马迹”。
比如，脾肿大。
不过，并非所有的脾肿大都预示着有肝硬化。今天，龙医生就来和慢性乙肝患者谈谈：脾肿大都有哪些原因？先从脾的作用说起。
2 脾的作用和脾肿大
人体的脾脏有很多功能，其中有一些功能类似于淋巴结，可以特异性的针对组织中的病原体，来对抗血液中的一些病原体感染，这是一种防御作用。
脾脏的这种防御病原体的功能，在脾切除后容易发生细菌感染的这件事情上，体现的比较充分。
脾脏里面有特定的区域，不但能够产生抗体或者滤泡，还能扩张抗原特异性的T细胞；脾脏还具有完善的网状内皮系统。这些特点，使脾脏能够清除被颗粒和抗体包裹的细菌。
大体的过程是，当有病原体感染的血液流入脾脏后，脾脏靠它类似网状的内皮系统，能够“过滤”掉血液中的病原体，同时还能吞噬、破坏衰老和丧失变形能力的红细胞，以维持红细胞的质量。
脾脏还有一个特别的作用，能够从细胞中剔除细胞内的包涵体，而这些包涵体有时包括疟原虫、巴贝虫等病原体。发挥这个作用的时候，脾会增生，从而表现为脾肿大。
在造血方面，脾脏有时能代替骨髓生成造血细胞的功能，不过这只是在特定的情况下才具有的作用。
3 如何判断脾肿大？
明显的脾肿大，可以通过医生的详细触诊检查来发现。检查的时候，一般让患者取右侧卧位，这样的话，脾在上面，可以先用叩诊的办法叩出脾脏的浊音区。
正常情况下，医生叩诊出的脾脏浊音区在第9~11肋间，如果脾肿大的话，这个浊音区可以扩大。
浊音区叩诊的原理，其实很简单，我们平时叩一个空的木桶，会听到像击鼓一样的声音，叫鼓音。但是，当桶子里面有东西的时候，叩击出来的声音，就没有那么空灵了，会显得很“混浊”。
但要，想确切了解脾到底有多大，则需要通过影像学检查，CT和核磁共振一般来说是比较准确的，但是价格比较昂贵。
所以，平常经常使用B超检查，费用低廉，检查方便，对人体也没有什么辐射损害，是最常用的检查脾是否肿大的手段。
正常的脾脏长约12厘米，宽约7厘米。患者在B超检查报告单上，经常会看脾脏的厚度，这是医生判断是否有脾肿大的最重要办法之一。一般脾的厚度在3~4厘米之间，有些人天生脾比较厚，也大多不超过4.5厘米。
4 脾脏为什么会肿大
脾脏增大的原因不少，但分析其原因，通常有三个主要的发生机制。
- 第一、对脾功能的需求增加，而引起过度增生或增大
比如，有遗传性球形红细胞增多症时，对有缺陷的红细胞进行清除的需求增加。在全身感染和免疫性疾病的情况下，会产生要清除病原体的需要，这属于免疫性增生的情况。
如果对这点不容易理解的话，举个不太贴切的例子，经常使用的右手，是不是比左手更加粗大一些？
- 第二、是门静脉高压
这是大多数慢性乙肝或者其他慢性肝病患者必须要了解的，是脾肿大的最主要发生机制。
门静脉收集来自脾脏等脏器的血液，如果有肝硬化，肝内的血管会变形和扭曲，这样的话脾脏流入肝脏的血液受到阻碍，从而导致脾被动性的充血，久而久之脾脏因充血而肿大，当然也会伴有增生。
如果还不能理解，可以想象一条一直畅通无阻的小溪，有一天前方堵了，时间久了小溪的上游就有可能成了一个“堰塞湖”。
- 第三、恶性细胞浸润
富含脂质或糖蛋白的巨噬细胞的浸润或者淀粉样物质浸润，会使一些患者出现巨大的脾脏，可以在左侧肋缘下触及。巨大的脾脏在肋骨下可以达到大于8厘米，这种情况提示患者有淋巴组织增殖性疾病或骨髓增殖性疾病的可能。
5 脾脏肿大的后果
对于有肝硬化的慢性乙肝患者来说，脾脏肿大的同时，可能会伴食管-胃底静脉曲张（血管充盈和扭曲），那样的话就会有上消化道出血的风险。
想象一下薄薄的塑料袋，装满水，是不是稍微锐利一点的东西就能划破？所以，有肝硬化和食管-胃底静脉曲张的患者，不能吃粗硬和尖锐的食物。
但食管-胃底静脉曲张的形成，和脾脏肿大一样根源在于肝硬化，静脉曲张并不是脾肿大造成的直接后果。
脾肿大造成的直接后果，是脾功能亢进。
通俗的说，脾功能亢进亢进就是脾脏在执行正常功能的情况下，过于“精力旺盛”或者“勤奋”，把那些正常的、流经脾脏的红细胞、白细胞和血小板也破坏了，从而导致外周血红细胞、白细胞和血小板计数减少。
说到这里，你对医生在判断肝硬化时经常要求患者检查血常规，并关注血小板值的变化，是否能明白一些？
脾功能亢进造成的血细胞减少表现，一般来说可以在脾切除后恢复。同时，对于有食管-胃底静脉曲张，且有出血风险的患者来说，做脾切除也能够减轻食管-胃底静脉曲张，最大程度地减少上消化道出血的风险。
不过，脾切除也是有一些后遗症的，主要是因为在脾脏切除以后，人体对各种病原体清除的能力也下降了，这样的话就有导致各种病原体机会性感染，并引起的脓毒症的风险。
脾切除后的感染，主要的致病病原体是肺炎球菌和流感嗜血杆菌等。
6 脾肿大相关原因
出现脾肿大以后，为了了解脾肿大是否跟慢性肝病有关，也就是说是不是已经有肝硬化了，需要做一些其他的检查，比如说血常规，看看血细胞，特别是血小板有没有减少，做一下“肝弹”，看看肝脏的硬度是不是增加了，必要的时候可以做肝穿刺活组织检查。
如果做的一些检查或者临床表现不像是肝硬化，这个时候就要探查是否是其他原因导致的脾肿大。
常见的具体原因包括如下。
* 球形红细胞增多、恶性贫血、早期镰状细胞性贫血、重型地中海贫血。
* 病毒、细菌、真菌和寄生虫感染：包括传染性单核细胞增多症、艾滋病、病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、脓毒症、先天性梅毒、脾脓肿、结核病、疟疾、血吸虫病，等等。
* 类风湿性关节炎、结节病、甲状腺功能亢进症、系统性红斑狼疮、免疫溶血性贫血、免疫性血小板减少症，等等。
* 骨髓纤维化、脊髓和骨髓损伤、骨髓浸润。
* 各种原因导致的肝硬化，肝静脉阻塞、门静脉海绵样变、充血性心力衰竭、肝包虫病、特发性门静脉高压症。
* 淀粉样变、高脂血症、白血病、淋巴瘤、霍奇金病、骨髓增殖综合征、转移肿瘤、脾囊肿、嗜酸性粒细胞肉芽肿，等等。
* 缺铁性贫血、铍中毒，特大型脾肿大。
需要提醒的是，有些脾肿大的原因非常罕见。像那些罕见的疾病，需要大型的综合性医院才能够确诊。
如果脾肿大的原因一直找不到，又严重影响生活，导致一些指标异常的话，可能需要去水平更高的综合性医院进一步诊治，切莫自行对号入座。
7 小结
发现脾肿大以后，对于慢性乙肝或者其他慢性肝病的患者来说，切莫慌张，不要以为一定就是肝硬化。
- 首先，要针对诊断肝硬化做一些血液和影像学相关的检查，必要的时候需要做肝穿刺来确定。
- 其次，如果临床表现和检查没有肝硬化的迹象，就要考虑其他的常见原因，比如说有没有全身性的一些细菌、病毒、真菌和寄生虫等感染。
- 最后，原因不明的脾脏明显肿大，如果不伴有脾功能亢进的表现，也就是没有血细胞减少，可能要考虑是否有免疫风湿类的疾病或者血液病，需要去免疫风湿科和血液科进一步诊断。
鉴于大家非常关心治疗问题，龙医生也在这里强调一下，医生科普的目的，是让患者对自己的病因有一个初步的了解，从而指导诊断。但是，脾肿大目前除了一些特定的原因，比如说缺铁性贫血或者感染可以通过补铁和控制感染来治疗，从而使脾恢复到正常之外，其他并没有什么药物可以直接把肿大的脾脏缩小。
对于有上消化道出血风险的肝硬化患者来说，治疗脾肿大和脾功能亢进导致的血细胞减少最好的办法是脾切除。当然，也可以有一些介入的办法，得根据具体的情况来选择治疗方案。
个人的保健方面，慢性肝病有脾肿大的患者，要避免劳累，不要熬夜，戒酒，吃软食避免粗硬的食物，平时多平卧，别剧烈运动，积极抗病毒治疗，保持良好的情绪和心理状态，适当使用助眠药改善睡眠。
好了，今天的科普就到这里，我有没有说明白？如有疑问，可在评论区留言。
我是一位热爱科普的临床医生，看病、咨询，答疑、解惑，科普医学知识，在匆忙的临床工作中，体会温暖文字的力量！
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