【法观察】掩盖摔伤真相骗取保险金？抓！|保险金|医保|医疗保险|赔偿

众所周知，社会保险基金是广大参保人员的养老钱、救命钱、保命钱。国家大力推行社会医疗保险制度，其初衷在于解决老百姓"看病难"、"看病贵"的问题。然而，却有人为了一己之私，盯上了这笔钱！近日，江苏省南通市崇川区检察院对一起诈骗医疗保险金案提起公诉，两名被告人因犯诈骗罪被判处有期徒刑一年，缓刑一年零六个月的刑罚，并处罚金。

案件回顾

王翠英(化名)现年70岁，住江苏省南通市。2017年，王翠英骑自行车时与他人驾驶的电动自行车发生交通事故，当场摔倒，手腕和腿部两处骨折。事故发生后，双方自行协商，达成3万元的赔偿协议，并向交警队申请结案。事故当天，王翠英被送至医院救治，后拿到肇事者3万元的赔偿。

之后，王翠英自行转院至南通市另一家医院治疗。转院后，为了自身不负担医疗费用，王翠英明知交通事故产生的医疗费用不能直接用医保支付，仍然向医生隐瞒交通事故造成骨折的事实，谎称是在家不小心摔伤；在办理入院手续时，女儿王晓彤(化名)在替王翠英填的医保外伤审批表里作出了虚假承诺：“外伤系个人原因所致，与任何人、单位无关，不涉及工伤、斗殴、酗酒、自残或者第三方赔偿等，若情况不实，愿意退赔一切损失并承担法律责任。”经过20余天的住院治疗后，王翠英出院了。在出院结算时，王翠英治疗共花费医疗费用56995.61元，其中37846.42元为医疗保险金支付。2018年，南通医疗保险基金管理中心接到群众举报，随即展开调查，发现王翠英、王晓彤二人有诈骗医疗保险金嫌疑，将案件移送至司法机关处理。

无独有偶，早前，也有一些人因为类似原因而受到了法律的制裁。

案例1：

嫌疑人谭某某，驾驶借用他人的一辆无牌照的两轮摩托车搭送姨娘回家，途经本乡铜广村二组黄某某家门前转弯地段，与村民张某某驾驶的三轮摩托车发生碰撞，造成谭某某左股骨等部位受伤。事故发生后，双方均未主动报警，谭某某当即被送往附近的江油市重华镇卫生院救治。次日，又转往江油市区某医院进行住院治疗，2018年3月14日出院。由于事故双方车辆均未购买机动车保险，需自付医疗费用。在与另一位肇事者张某某谋划后，谭某某居然在办理住院、出院手续时，一直隐瞒自己因交通事故受伤的真相，多次谎称“自己在家中下楼梯时，脚踩滑摔倒致左膝受伤”。因此，谭某某从江油市城乡居民基本医疗保险基金中报销医疗费用16120.76元。

事发后不久，江油市人力资源和社会保障局、江油市医疗保险管理局接到群众举报，随即对嫌疑人谭某某进行调查，发现他具有恶意诈骗医疗保险基金的重大嫌疑。谭某某也对自己的犯罪事实供认不讳，并主动全额退还报销费用。最终，法院认为，被告人谭某某以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取医疗保险基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪，依法应予惩处。鉴于被告人谭某某归案后能如实供述自己的罪行，加之他系初犯，且在案发后主动退还骗取的医疗保险金，可酌定从轻处罚。法官宣判后，谭某某表示服从判决不再上诉。

案例2：

被告人于某春驾驶摩托车由南向北至西平县出山镇小于庄十字路口时，与由西向骑老年三轮至此处的本村五组村民于某英相撞，致于某英右侧胳膊骨折。二人协议后，决定隐瞒于某英身体伤害系交通事故所致真相，以于某英意外自伤入院治疗以骗取社会医疗保险金。于某英自2018年5月4日交通事故发生后至2018年5月23日，以意外自伤理由先后在西平县红山医院、西平县人民医院住院治疗，骗取社会医疗保险金共计14934.1元。后于某英以侵权为由将被告于某春起诉至西平县人民法院事发。

西平法院审理后认为，被告于某春采取虚构事实、隐瞒真相的方式、骗取社会医疗保险金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于被告人于某春当庭自愿认罪，依法可酌情予以从轻处罚，最终判处被告人于某春有期徒刑十个月，并处罚人民币五千元，责令被告人于某春本判决生效后十日内将涉案案款14934.1元退还西平县医疗保障局。

那么，发生交通事故受伤住院，能不能使用医疗保险金支付医疗费用？

相关案件的检察官援引《中华人民共和国社会保险法》第30条规定解释：“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”在上述案件中，被告人明知自己受伤是交通事故所致，存在第三人责任，根据社会保险法的规定，不属于医保支付的范围，却在就医结算时隐瞒受伤原因，妄图既拿第三人赔偿款又享受医保双重费用，其行为构成了蓄意骗取社会医保基金。目前，我国已将社保欺诈的行为入刑，骗取社保的以诈骗罪论处。

法条链接：

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。