案情介绍：
“马上就到年底了，您的额度再不使用就清零了，可以来我们药店购买一些药品或是红枣、枸杞……”市民王某介绍到，他也曾接到过药店打来的这种宣传电话。
2023年是达州市实施医疗保障职工门诊统筹的第一年，一到12月，不少药店为了提升自己的“生意”，开始四处打电话宣传“额度不用就清零”，使得大量参保职工集中刷卡以免“吃亏”。
针对这种现象，达州市医保局迅速行动，通过大数据分析比对，发现某药店存在将职工门诊统筹额度用于家庭成员共济，且将医保基金不予支付的单味中药饮片纳入职工门诊统筹报销的行为，涉及金额9.6万元。当地医保部门责令该药店退回损失的医保基金，要求其支付3倍违约金，并解除其医保服务协议。
解析：
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十一条规定，定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。《达州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》也明确规定，普通门诊费用统筹保障待遇限参保患者本人享受，不得持他人社会保障凭证享受职工医保门诊统筹待遇或持本人社会保障凭证为他人结算医药费用。
本案中，药店为了一己私利，故意宣传“额度不用就清零”,引导参保患者为了清空额度而“囤药”，其中不仅包含为家人囤的药品，还有一些整盒购买红枣、枸杞、菊花等医保目录明确单味医保基金不予支付的中药饮片，其行为已严重违反医保基金使用管理规定和《达州市达州市基本医疗保险定点零售药店服务协议（含补充协议）》相关规定，最终药店也为自己想行为付出了惨痛代价。
小编提醒
学习并熟悉医保政策是《医疗保障基金使用监督管理条例》给予每个定点医药机构的法定义务，切勿为了眼前利益而罔顾法纪，否则只会得不偿失。
举报电话
达州市医保局：0818-3091679
通川区医保局：0818-7263635
达川区医保局：0818-3101116
万源市医保局：0818-8603508
宣汉县医保局：0818-5211620
大竹县医保局：0818-6010002
渠县医保局：0818-7106116
开江县医保局：0818-5986268
高新区社事局：0818-3199018
达州东部经开区公共服务中心：0818-5106136
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