与临床医学、预防医学、保健医学并称为「四大医学」的康复医学，在中国的发展，与其地位似乎并不匹配。
根据国家卫健委发布的《中国卫生健康统计年鉴》，截至2020年底，全国共有康复医院739家，仅占全国专科医院总数的8.19%，占全国医院总数的2.09%。2018年底，全国各类医疗卫生机构康复医学科合计设置床位246,316张，仅占床位总数的2.93%。
而另一边，中国正在成为全球康复需求最大的国家。根据《柳叶刀》研究统计，2019年中国康复需求总人数达到4.6亿人。随着人口老龄化加剧和疾病谱的变化，老年高发病种致残带来的康复以及慢性病带来的康复护理需求急剧增加。
从当下康复患者画像来看，包含老年人、慢性病患者、残疾人群体、术后人群、自闭症儿童等。
中国康复医疗服务供需缺口显著。在专家看来，一方面是由于康复医疗服务的绝对规模不足；另一方面，则是因为院内与院间转诊机制运行不畅，造成机构效率低下和医疗资源浪费。
更深层次的原因则是，医保支付方式不尽合理。
「全国已经在探索适用于急性期住院的DRG或DIP医保付费方式，以失能人群为主要保障对象的长期护理险也开始试点，但本应向前衔接急性期医疗、向后衔接长期护理，发挥承前启后作用的急性后期康复，医保支付方式却一直缺位。」北京协和医学院卫生健康管理政策学院副教授胡琳琳对健康界表示。
近年来，国家层面频频发文，强调要「统筹完善康复医疗服务价格和医保支付管理」，「推动预防、治疗、护理、康复有机衔接」。康复医疗医保支付方式改革是必然的，但要改成什么样子，值得商榷。
是采用以DRG为代表的按疾病诊断打包支付，还是目前多数机构施行的按床日付费，又或者是专家提倡的以功能为核心的支付？
胡琳琳认为，在设计任何医疗服务的支付方式时，都要回到该医疗服务本身的特点，考虑影响其费用的一些主要特征。
DRG付费并不适合康复医疗
过去很长一段时间，我国急性病住院医疗费用和住院康复费用的医保支付方式，都是以服务项目为基础的后付制，即医疗机构提供医疗服务后，根据服务的项目，按照报销标准和比例进行支付。
这种付费方式的优点是操作方便，但也容易导致过度医疗。
「以项目为纲的医保给付制度，其支付逻辑是治疗的成本越贵，项目定价就越高，医保支付的费用就越多，而定价越贵的治疗，医院获得的利益就越大。」美国医学科学院外籍院士、江苏省人民医院康复医学中心主任励建安对健康界表示。
在这种机制下，面对有同样疗效的治疗方法，医院会毫不犹豫地选择用最贵的方法来给患者治疗，从而导致便宜的治疗和药物越来越少，甚至逐渐消亡，剩下的都是贵的。
这从全国卫生总费用的历史数据中可窥见一斑。根据中国卫生事业发展统计公报，2009年全国卫生总费用为1.75万亿元，2016年上升到了4.63万亿元，8年时间增长了1.6倍。
为了遏制医疗费用不合理增长，始于2019年的DRG付费改革，实行按病组定额付费的政策，使得药品、耗材、检查等既往医院的收益项，都成为诊疗服务的成本，在一定程度上校正了医疗资源的使用，提升了医保基金的使用效能。
2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。
图源：中国医疗保险
但DRG付费并不适合康复医疗，在学界几乎已是共识。
「国内外的各项研究表明，像DRG这种支付方式，主要考虑了疾病的诊断、相关的治疗，以及合并症的轻重，但它并不能反映康复医疗费用的差异。」胡琳琳对健康界表示。
浙江省金华市是第一批DRG支付国家试点城市，早在2016年，便开始实施「病组点数法」的DRG付费改革。根据改革方案，金华市针对住院康复护理服务设计了两种付费模式——DRG 病组付费和长期住院按床日结算。
结果不尽人意。在DRG病组中，「患者被频繁转院」现象日益凸显，引发了社会较为强烈的不满。
「因为DRG的支付周期在20天左右，但康复患者的治疗周期比较长，部分医院希望尽可能地缩短住院周期，会要求患者转院，或者出院之后再入院。」胡琳琳解释，每转一次院，意味着患者需重做各项检查，同时再付一次医保报销起付钱。
而浙江省衢州市在2018 年实行DRG支付后，医疗机构亦存在推诿长期住院患者的现象。
励建安指出：「以疾病诊断为纲的给付制度，其前置条件是所有的诊断都要一致，并且疾病的发病率不变、重病率不变，才能达到医保控制费用的目的，但结果是这样的付费方式和治疗的结局没有关系。」
一位心肌梗死的患者，如果DRG定位的标杆值是2万元，治疗结束后，不管患者是独立行走出院，还是坐着轮椅出院，抑或是在医院去世出不了院，医保支付的费用都是2万元。
显然，这种支付机制很难对医院的医疗行为产生制约或者激励作用。
2019年，北京大学牵头针对北京地区急性心梗患者的医疗质量研究发现，DRG-PPS（DRG预付制）试点医院病种诊疗行为发生显著变化，尤其是诊疗过程中用药行为的改变，可能影响到医疗服务提供的过程质量。
「不管结局的医疗给付方式，是存在重大缺陷的。医保绝不应该把分组或者给付方式，寄托在只支付服务不支付疗效的状态下。」励建安对健康界强调。
让人疑惑的是，尽管在2019年由国家医保局印发的《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》中，已经明确提出DRG付费较适用于急性住院病例，不适用于康复病例、精神类疾病、需要长期住院的病例等。
但部分省市地区仍在推进康复医疗的DRG付费。
按床日支付可行吗？
从顶层设计的角度来看，国家对于康复医疗的支付方式已经给出了规划方向。
2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出对精神病、安宁疗护、医疗康复等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。
2022年7月21日，国家卫健委等11部门印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，再次强调了探索对安宁疗护、医疗康复实行按床日付费。
政策鼓励之下，近年来康复医疗按床日付费取得大幅进展。
「目前按床日总额控制付费的比例占比应在50%以上。」东方华康医疗管理有限公司创始人CEO李爱川告诉健康界。
按床日付费，是指根据病情的严重程度和治疗进展，规定各类疾病住院床日付费标准，医保部门根据实际住院天数、付费标准、规定补偿比例，与医疗机构结算。
在具体结算时，医保对医疗机构的补偿采取「结余留用、超支不补」的原则，通过对床日费用的定额激励，建立医疗机构对医疗费用的自我约束机制和风险共担机制。
但在励建安看来，按床日付费仍然是「只支付服务，不支付效果」。
一家优质的养老院，与一家服务不好、效果不佳的养老院，在按床日付费的机制之下，从医保获得的补偿没有差别。
「床日的付费标准是一样的，就是在倒逼医疗机构或养老机构用降低成本的方式来获得经济利益。」励建安对健康界表示。
2019年，衢州市在发现DRG对长期住院病例的支付准确性较低之后，开始探索针对医疗康复、精神疾病实行按床日付费的多元复合型医保支付方式，以提高患者的医疗保障水平。
根据付费方案，衢州市将医疗康复患者支付分为三个阶段：
第一阶段，患者在经过治疗后，初期康复用药及诊疗所产生的费用相对较高，适当提高支付标准；
第二阶段，费用趋于准确且稳定，适当降低支付标准；
第三阶段，可进入社区、家庭进行康复治疗，采用最低的支付标准。
表源：《DRG 付费与按床日付费相结合的复合型医保支付方式探索》
衢州市医保局改革发展和医保服务管理处处长黄晓勇撰文指出，从2020年的模拟测算数据来看，康复病例实行按床日付费，衢州市医疗机构的亏损将有所减少，从DRG付费的446.5万元下降至288.4万元。但实行按床日付费一年以来，相关制度也存在一些需要完善的地方。
一是床日标准较难设定。
医保部门在制定床日标准时，若标准较低，医疗机构执行的阻力会较大；若标准偏高，则不仅不利于医疗费用的控制，对医保基金造成一定压力。而且会影响诊疗行为、增加住院天数，从而增加患者的经济负担。
二是准入与退出机制不完善。
实行按床日付费后，急性治疗期与医疗恢复期之间的准入及退出机制存在一定的争议：如治疗期与恢复期应连在一起付费，还是作为一次新的住院单独付费？
患者在住院治疗过程中，由于合并症、并发症、体质特殊等原因，实际医疗费用明显偏离按床日付费标准的，应退出按床日付费还是强制执行按床日付费？均需制定相应的标准进行认定。
三是医疗机构为获利会延长住院天数，增加医保外费用。
按床日付费对床日标准做了限制，但未对住院天数设置上限，会存在医疗机构为获利而延长住院天数及增加医保外费用的情况。
医保部门难以实时监控患者治疗过程，加上患者对医保报销政策不够了解，可能会增加患者的个人负担。
四是影响医疗机构的正常医疗秩序。
实行按床日付费，患者可能会因家庭养老、失能失联、费用报销、社会矛盾等原因长期滞留，不仅占用医疗资源，损害其他患者的医疗权利，而且影响医疗机构的正常医疗秩序，导致平均住院日考核难以达标。
长沙市医疗保障局相关业务负责人对健康界表示，前些年，长沙市对急性后期长期康复的医疗服务探索过按床日和单病种包干的收付费模式，尽管取得了一些成效，但在实践过程中也发现，由于患者的个体差异性与医疗服务行为的复杂性，这两种支付方式不能科学地反映医疗成本支出，并且浮现出推诿重病人、不注重疗效等问题。
「由于支付标准不精确，对不同功能障碍程度下的病种支付标准，无法真实准确地体现医疗机构提供的康复医疗服务的成本消耗水平，使得康复医疗服务的医保支付存在偏差。」前述负责人特别指出。
来源：健康界
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