徐磊教授专访丨西维来司他钠从全新角度助力新冠肺炎ARDS救治|ards|徐磊|新冠肺炎|炎症|血症

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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是新型冠状病毒肺炎（以下简称：新冠肺炎）常见并发症之一，新冠肺炎患者出现ARDS后，死亡率明显增加。为提高新冠肺炎患者的救治成功率，国家疫情防控应急审批了包括西维来司他钠在内的多个新冠临床试验的药物。西维来司他钠是中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）抑制剂，临床研究显示，西维来司他钠可显著改善患者氧合指数、SOFA评分、机械通气时间等。

那么，新冠肺炎导致的ARDS具有哪些特点，西维来司他钠在新冠肺炎ARDS治疗中有什么独到优势？我们就此特别专访天津市第三中心医院重症监护室（ICU）主任徐磊教授，以下整理访谈精粹，以飨读者。

徐磊教授访谈视频

ARDS是一种严重且复杂的急性呼吸系统疾病，COVID-19的流行导致ARDS增加，突出了与该综合征相关的挑战。能否请您谈谈新冠肺炎相关ARDS与常规ARDS之间的区别？

徐磊教授：这个问题要从发病机制及病理生理角度来讨论。ARDS是一种综合征，病因很多，由病原体感染所致，包括如细菌、军团菌等，病毒如SARS、H1N1、H7N9、COVID-19等等。此外，误吸、创伤、药物及放射等因素也都可能导致ARDS。ARDS的病理生理过程包括肺泡毛细血管的上皮系统、内皮系统损伤的渗出期、增生期、纤维化期三个阶段。主要的病理表现有透明膜形成、肺泡腔浆性液体的累积、肺间质中性粒细胞或炎性细胞的浸润、凝血异常等等。以上病理表现同样存在于新冠患者中。

那么，新冠肺炎ADRS与常规ARDS有什么不同？

首先，新冠肺炎ARDS的发生发展过程为COVID-19与肺泡上皮和肺泡毛细血管上的ACE2结合，导致肺通气血流比例失调，形成低氧血症及炎症反应，与传统ARDS比较许多患者肺顺应性下降和低氧血症程度及肺组织实变、肺实变的重力依赖性并不呈明显相关性。也就是说较常规ARDS患者，新冠肺炎ARDS患者早期肺顺应性“相对”较好，与低氧的严重程度不符。第二，新冠肺炎ARDS患者比其他原因造成的ARDS渗出发生更晚，这可能与炎症浸润、炎症因子风暴发生程度与时间稍晚有关，其早期更多表现为“沉默性”缺氧。

徐磊教授访谈视频

ARDS的诊断涉及多方面内容，且易漏诊，请您谈谈新冠肺炎相关ARDS的诊断难点及早期识别的意义？

徐磊教授：目前对于新冠ARDS的干预手段主要包括：恰当的氧疗、及早给予辅助通气甚至清醒俯卧位通气改善低氧血症、针对高凝状态及时抗凝治疗、针对炎症因子风暴的抗炎治疗、针对心血管并发症的干预等等。抗击新冠2年余的经验证实对新冠肺炎ARDS早期诊断、早期干预可明显提高治疗疗效、改善预后。

值得注意的是，新冠导致的ARDS多表现为“沉默性”低氧血症，症状并不明显，这就很容易导致诊断和治疗的延误。当前政府提出的动态清零、对封控小区的分级管理等举措，通过对可疑区域筛查极大提升了早期发现的几率，使患者能够及早得到积极干预，预后也越来越好。

比如第一年，我们对于改善呼吸和低氧血症方面，从氧疗到无创通气，更进一步有创通气，甚至体外膜肺氧合（ECMO），为了器官支持还采用了人工肝、肾脏替代等手段。去年早发现、早治疗之后，面对新冠病毒德尔塔（Delta）变异毒株，我们已经很少有病例需要有创呼吸机辅助通气。今年的奥密克戎变异株流行期间，也仅有合并严重基础疾病的患者需要有创呼吸机治疗，大部分病例经过筛查被早期发现、积极应对后，预后都很好。

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在天津地区，西维来司他钠已被纳入新冠救治用药的医保目录，在临床得到越来越多医生的关注。能否请您分享应用西维来司他钠救治新冠肺炎相关ARDS患者的经验？应用体会如何？

徐磊教授：我国政府对于抗击新冠肺炎的投入非常大，比如建立专门的集中隔离病房，减少和杜绝了外源性院内细菌感染，加上医务人员加强个人防护等，我们在救治新冠肺炎患者的过程中已经发现，除了合并基础疾病的部分患者之外，很少有患者伴有细菌感染，因此，很少新冠肺炎患者应用抗生素进行治疗。但是新冠肺炎ARDS的病理过程核心确实是炎症，因此，抑制过度炎症反应非常重要。

如何有效抑制炎症？2003年SARS期间，我们主要采用的是早期激素冲击，但是激素在抑制炎症的同时，也显著抑制了机体自身巨噬细胞、中性粒细胞等吞噬和清除病原体的能力，使患者清除病毒的能力减弱，同时产生很多激素副作用。在治疗新冠肺炎的过程中，我们就发现合并基础疾病、免疫功能差的患者，病毒转阴的时间相对更长。所以我们需要找到一种能够替代激素有效抑制炎症的药物。

在目前尝试的药物中，我们体会西维来司他钠的疗效相对较好，西维来司他钠通过抑制过度的中性粒细胞弹性蛋白酶（NE），使得体内的全身炎症反应综合征（SIRS）和炎症因子风暴达到一个很好的平衡，具有激素抑制炎症因子的作用，却没有激素那么多的副作用，不影响机体自身的免疫功能、对病毒的识别、吸引募集吞噬细胞和清除病原体等能力，其获益在非细菌性炎症感染中尤为明显。

此外，在车祸导致肺创伤ARDS、溺水所致ARDS、气道烧伤所致ARDS等患者中，我们也尝试应用西维来司他钠，总体来看，药物效果较好。

临床上，全身炎症反应失衡的高峰期往往发生在前24h至72h，因此，早期及时应用西维来司他钠是否能抗击炎症风爆引起的多器官功能障碍综合征（MODS），这尚需大规模的随机对照试验（RCT）来证实。

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