慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）是严重危害居民健康的全球性公共卫生问题，其诊疗一直是呼吸领域关注的重点。近年来，随着医学不断发展，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）不断更新，如何将指南充分运用到临床中，助力慢阻肺规范化治疗？
康迅网邀请到北京大学第三医院孙永昌教授就此话题，结合GOLD 2024的10大更新要点与大家分享，以期对临床有所帮助。
01、扩充一秒率（FEV1/FVC）正常的肺功能减退（PRISm）概念
GOLD 2023提出的PRISm定义：一秒率正常（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＞0.7）但肺通气功能减损（吸入支气管舒张剂后FEV1%和/或FVC%＜80%）的人群。
PRISm在当前吸烟或既往吸烟者、身体体重指数高或低、女性、肥胖、多种合并症患者中多见，与心血管疾病风险、全因或心血管相关病死率、住院风险、发生气流受限增加相关。
GOLD 2024指出，PRISm并不总是一个稳定的表型，随着时间的推移可恢复正常，也可发生阻塞性通气功能障碍，其中重要的预测指标包括基线FEV1%、FEV1/FVC较低、高龄、当前吸烟、女性以及肺功能复查中更长的用力呼气时间。
02、增加肺过度充气的部分
肺过度充气是指肺内的气体容积与正常值相比在自然呼气末增加。
肺过度充气在慢阻肺患者中很常见，即使是静止时存在轻微气流阻塞的患者中也可发现，运动状态下更是如此。
因此，肺过度充气在慢阻肺患者中具有重要的临床意义，其发生是由于肺弹性回缩力的损失和呼气气流阻塞所引起的，临床在诊断时需加注意。
03、增加吸入支气管舒张剂前肺功能检查相关说明
既往认为，使用吸入支气管扩张剂后的肺功能指标可以诊断慢阻肺且排除哮喘，但目前来看几乎无诊断价值，同时此操作更耗时，可能会影响医生开具肺功能检查。
GOLD 2024指出，吸入支气管舒张剂前的肺功能检查可以用于初步评估有临床表现的患者是否存在气流受限。
此外，对于吸入支气管扩张剂前FEV1/FVC＞0.7，而吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC≥0.7的患者来说，未来进展为慢阻肺的风险很大，应密切随访。
04、增加在目标人群中筛选慢阻肺的部分
GOLD 2024增加了在目标人群中筛选慢阻肺的部分，包括利用在肺癌筛查和在其他异常影像中进行慢阻肺筛查，目的是改善目前普遍存在的慢阻肺漏诊率高的问题，推动慢阻肺早诊早治。
肺癌和慢阻肺有共同的危险因素，且慢阻肺是肺癌的独立危险因素，影响肺癌患者生存的主要合并症。因此，对于肺癌高危人群在接受低剂量螺旋CT的同时应彻底评估症状，并进行肺功能测定。
05、更新了血嗜酸性粒细胞计数的相关说明
GOLD 2024推荐将血嗜酸性粒细胞计数作为吸入性糖皮质激素（ICS）用药指导的一部分。
有证据表明，慢阻肺患者的血嗜酸性粒细胞计数较高，且与肺部嗜酸性粒细胞数量及2型炎症标志物的表达相关。血嗜酸性粒细胞计数可以帮助临床医生预估在常规支气管扩张剂治疗的基础上加用ICS是否能够获得更好的治疗效果。
06、影像学部分增加肺间质异常的内容
肺间质异常是指在无已知间质性肺疾病的患者CT中发现的肺实质纤维化或炎症。当患者出现肺间质异常，更容易发生病情进展并与不良预后相关，尤其是当合并肺气肿时。因此，临床需对这些患者进行临床评估、风险分层和随访监测。
07、修订戒烟部分
戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。
08、对慢阻肺患者的推荐疫苗进行更新，与目前美国指南保持一致
美国疾病控制中心、免疫实践咨询委员会和欧盟委员会建议60岁及以上人接种新型呼吸道合胞病毒双价融合前F蛋白疫苗和融合前F蛋白疫苗。
09、扩充吸入治疗的管理部分
包括患者正确使用递送装置的能力以及如何选择吸入装置。
目前，临床上至少有33种不同的吸入疗法和22种不同的吸入装置可供患者选择，如何正确选择和使用适合患者病情的吸入装置，是慢阻肺治疗的关键一环。
10、新增戒烟药物治疗
戒烟的药物治疗包括可实现长期戒烟的控制药物（尼古丁贴剂、安非他酮和伐尼克兰）和快速缓解急性戒断症状的药物（短效尼古丁）。尼古丁替代疗法（尼古丁口香糖、吸入剂、鼻喷雾剂、透皮贴剂、舌下含服片或含片）可以有效提高长期戒烟率，并且比安慰剂更有效。
专家简介
北京大学第三医院 孙永昌教授
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐
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