前言
为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进CSCO诊疗指南的制定和推广，由中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024年CSCO指南会于4月26-27日在济南召开。值此会议之际，医脉通特邀山东第一医科大学第一附属医院王俊教授解读《CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》更新要点。
专家简介
王俊 教授
主任医师，博士，博士生导师
山东第一医科大学第一附属医院 肿瘤内科副主任
山东省肺癌研究所副所长
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
CSCO免疫治疗专家委员会副主任委员兼秘书长
CSCO患者教育专家委员会副主任委员
CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员
山东省医师协会肿瘤免疫治疗医师分会副主任委员
美国德克萨斯大学MD Anderson癌症中心访问教授
国家自然科学基金通讯评审专家
Frontiers in Immunology、精准医学杂志、肿瘤药学杂志编委
医脉通：随着适应证的不断拓展，免疫检查点抑制剂在临床实践中的应用逐渐普及，指南发挥着不可或缺的指导作用。能否请您简要介绍一下本次《CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》有哪些更新要点？
王俊教授
山东第一医科大学第一附属医院
与单一瘤种的诊疗指南不同，《CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》旨在提供全面的免疫治疗推荐，涵盖了18种实体瘤的免疫治疗方案。在吸纳了最新的循证依据之后，今年的指南内容有较大的调整和更新。
首先，目前的免疫治疗以免疫检查点抑制剂为主，随着大量临床研究的成功和各种新药的不断研发，新的免疫检查点抑制剂适应证在国内不断获批，相关的重要研究及新的获批适应证同步写入新版指南。据2023年国家药品监督管理局（NMPA）的数据显示，约60%的新批准药物为国产药物，这意味着中国原研的免疫检查点抑制剂已成为我国临床应用的主流。
其次，免疫治疗的应用正逐步向早期前移。既往免疫治疗仅限于局部晚期或晚期患者，而现在，最新指南已将其应用扩展到早中期的围手术期治疗、新辅助治疗及辅助治疗等领域，这一变化在非小细胞肺癌、黑色素瘤和肝癌领域中尤为明显。
再者，免疫治疗的联合策略也在持续更新。以往的联合策略主要是免疫治疗联合化疗或免疫药物之间的联合使用，而今年的指南将免疫治疗与靶向治疗“强强联合”，应用于黑色素瘤领域。此外，ADC类药物与免疫治疗的联合也被首次纳入推荐行列。
另外，今年的指南在附录中也进行了更新，涉及临床医生特别关注的一些免疫治疗特有的疗效反应。与传统化疗或靶向治疗不同，免疫治疗可能引起可测量病灶或者不可测量病灶的疗效变化，如超进展、假性进展、延迟反应或分离反应等，这些疗效变化可能使临床医生在制定决策时感到困惑。今年的指南在附录提供了相关的推荐和注解，能为临床医生提供一些参考和帮助。
医脉通：目前，免疫联合化疗方案取得了众多指南共识的推荐。但同时也存在质疑的声音，有研究显示免疫联合化疗在增强疗效的同时也对患者耐受性产生不利影响，针对于此，您认为免疫联合化疗方案该如何解决这一困境？
王俊教授
山东第一医科大学第一附属医院
相较于传统的单一免疫治疗，免疫治疗联合化疗虽然在不良事件（AE）的发生率及严重程度上有所增加，但其在提高患者整体的有效率和生存期方面的优势是毋庸置疑的。在实际临床应用中，选择单一免疫治疗的患者并不多，大多数情况下以免疫治疗联合化疗为主。尤其是在非小细胞肺癌、小细胞肺癌及胃癌领域，免疫治疗联合化疗展现出显著的疗效，在一线治疗中的应用十分广泛。当然，对于特定患者群体，选择合适的治疗方案需要根据具体问题进行具体分析。
在非小细胞肺癌中，对于PD-L1高表达的患者群体，完全的联合治疗方式或许并非必需。在这种情况下，我们可以考虑简化化疗方案，比如减少含铂药物的使用，仅用单药化疗与免疫治疗联合，从而减少治疗的副作用，同时保持治疗效果。此外，对于75岁以上的高龄患者群体，我们需要特别考虑他们的身体状况和骨髓储备功能。既往的临床证据显示，尽管患者的肿瘤可能有一定程度的缩退，但联合治疗可能会对他们的的整体生存质量产生负面影响，因此单一免疫治疗可能是更合适的选择。
总体而言，免疫治疗联合化疗为我们治疗各种类型的肿瘤患者提供了新的可能，但如何根据患者的具体情况选择最合适的治疗策略，仍然需要我们在临床实践中不断探索和优化。
医脉通：免疫检查点抑制剂的应用依赖于对免疫检查点的检测，如PD-（L）1、CTLA-4等，但实际上，不同患者或同一患者不同病理时期、转移部位均存在显著的异质性，您认为免疫检查点抑制剂应如何进行选择以满足不同的个性化治疗需求？
王俊教授
山东第一医科大学第一附属医院
在临床实践中，目前广泛应用的两大类免疫检查点抑制剂包括针对PD-1/PD-L1抑制剂和CTLA-4单克隆抗体。PD-1/PD-L1抑制剂在多种实体瘤的治疗中显示出显著疗效，而CTLA-4单抗，如伊匹木单抗、曲美木单抗等，虽然也在某些情况下有效，但其适应症范围和普及程度可能不及PD-1/PD-L1抑制剂。因此，在临床上，为患者选择个体化治疗方案时，也需要根据具体问题进行具体分析。
在非小细胞肺癌治疗中，PD-1/PD-L1抑制剂仍然是主要选择。在最新的指南推荐中，双重免疫治疗策略的推荐级别甚至有所下降。这一变化可能归因于针对中国患者人群的研究数据不足，尤其是缺乏足够的针对CTLA-4单抗的研究，从而未能提供充分的证据支持其广泛使用。
另一方面，不同的肿瘤类型对不同免疫检查点抑制剂的反应也存在差异。对于黑色素瘤、肝癌和肾癌，CTLA-4单抗与PD-1抑制剂的联合使用可以带来更佳疗效。然而，对于胃癌或肠癌等其他肿瘤类型，可能还需要更多的临床数据来确认最有效的治疗策略。
此外，治疗策略的选择也需考虑到并非“越多越好”。医生需要根据具体情况进行综合分析，合理的联合治疗方案更为关键。
另外，其他潜在的治疗靶点的单抗，如TIGIT单抗、LAG-3单抗和TIM-3单抗等，目前的应用也并不如PD-1/PD-L1抑制剂普及，未来仍需更多的研究来探索它们的治疗潜力。
医脉通：多学科诊疗模式（MDT）已介入抗肿瘤领域的方方面面，请您结合经验谈谈，MDT如何更好地在免疫检查点抑制剂的临床应用中发挥价值？
王俊教授
山东第一医科大学第一附属医院
在现代医疗实践中，肿瘤的诊疗最能体现MDT，它不仅涉及到外科、内科、放射科和病理科等多个科室，而且从诊断到治疗，再到后续的随访监测，多学科协作在整个过程中都发挥着至关重要的作用。
其实，在我国的一部分肿瘤专科医院和综合性医院中，MDT已经广泛实行多年。例如，山东省肿瘤医院于院士团队的MDT模式已深入到日常诊疗中，确保每一位初治入院的患者必须通过MDT的全面评估，才能确定下一步的治疗方案。对于肿瘤专科医院而言，由于不如综合性医院的学科齐全，在应对各种并发症、基础病时，需要与综合性医院合作，进行跨院会诊或及时转诊。
此外，MDT的应用不仅限于初次诊断的患者。在治疗过程中，患者的病情可能发生变化，如出现AE或疾病进展，这时就需要重新评估并调整治疗策略。因此，全程MDT是未来发展的必然趋势。另一方面，在不同的治疗模式下，AE的管理也有所不同。传统的化疗相关性AE，如骨髓抑制和消化道反应，通常由肿瘤内科医生管理，并在必要时进行单科会诊。然而，在当前的免疫治疗时代，AE常常表现为免疫相关（irAE），范围更广泛，可能涉及多个器官和组织，表现为从轻微到严重甚至致命的irAE。这种情况下，多学科合作尤为关键，不仅限于肿瘤治疗相关科室，还可能涉及到消化科、内分泌科、心血管科、风湿免疫科，甚至眼科、耳鼻喉科等科室。
总之，MDT在现代医疗中扮演着不可或缺的角色，通过集合各学科专家的智慧和经验，以更全面地管理患者的整体治疗过程，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
编辑：Squid
审校：王俊教授
排版：Squid
执行：Squid
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