年纪轻轻就得了腹壁巨大肿瘤，切除后又不幸复发，长成更大的肿瘤，而且侵犯了腹腔的肠管……2024年2月，多处求医无门的夏先生（化名），在医生的介绍下，来到中山大学附属第一医院就医。
结合第一次手术情况和病理结果，中山一院专家们认为，患者为腹壁硬纤维瘤（也称腹壁侵袭性纤维瘤）术后复发，肿瘤很大，最大直径约15厘米。影像学提示腹腔内大肠和小肠可能受累，而且肿瘤近期增大明显。
这次，面对濒临绝望的夏先生和家人，经验丰富的专家们心里也犯了难：这种肿瘤侵袭性较强，切不干净可能再复发；而这么大的肿瘤，切干净后，腹壁又将面临巨大缺损，修复难度非常高。大肿瘤怎么切？大窟窿又该如何补呢？
厄运二度降临
年纪轻轻得了腹壁巨大肿瘤，
在当地医院切除后不幸复发
2017年，23岁的夏先生无意中发现肚子上面长了个包。这个包不痛不痒，他也因此没太在意。但3年后，这个包明显变大，而且有胀痛的感觉。去海南当地一家医院就诊后，医生发现夏先生肚子（腹壁）上长了一个大肿瘤。及时完成手术后，夏先生顺利出院。之后的日子，他并没有一直坚持复查。
但是半年前，他又发现肚子闷胀不适，而且肚子越来越大，一开始还以为是长胖了。于是，他又回到了上次手术的医院。检查发现，他的肚子又长了一个很大的肿瘤，而且比第一次手术时的包大多了。CT和磁共振检查考虑是腹壁肿瘤复发。而且，这个复发的肿瘤不但大，还侵犯了腹腔的肠管。
这一情况犹如晴天霹雳让患者和家人再受一次打击。医生表示，这个肿瘤太大，切除风险很高，他们没办法切除。
为了及时得到治疗，夏先生和家人慕名来到中山大学附属第一医院烧伤与创面修复外科唐冰教授门诊就诊。唐冰教授仔细检查了患者并阅读了患者的CT和磁共振片后，发现复发的肿瘤很大，而且侵犯了腹腔的肠管，手术难度和风险都很大，特别是如果切除了复发的肿瘤后腹壁会留下一个巨大的巨大窟窿（腹壁缺损），几乎没有什么非常好的办法可以把这个窟窿补回去。即使已经清楚认识到手术风险极高，为了全力帮助患者，唐冰教授同患者和家属充分沟通后还是把患者收入住院治疗。
难题接踵而至
肿瘤切不净可能再复发，
腹壁留下的大窟窿又该怎么补？
为给夏先生制定一个最佳治疗方案，中山一院烧伤与创面修复外科、胃肠外科中心暨疝与腹壁外科诊疗中心、整形外科和肿瘤科等科室举行了多学科讨论。
讨论中，专家认为，结合外院第一次手术情况和病理结果，患者为腹壁硬纤维瘤（也称腹壁侵袭性纤维瘤）术后复发，肿瘤很大，最大直径约15厘米。影像学提示腹腔内大肠和小肠可能受累，而且肿瘤近期增大明显。
腹壁肿瘤大小约15厘米。
据中山一院胃肠外科中心暨疝与腹壁外科诊疗中心谭进富副教授介绍，腹壁硬纤维瘤的特点是肿瘤呈侵袭性生长。“它就像一棵树，会向周边扩散出根系。这种肿瘤极少远处转移，局部切除后有较高的的复发率，要求切除的范围比较广。根据国际指南，为了彻底切除这种肿瘤，连同肿瘤及肿瘤旁边至少3cm或以上肌肉和筋膜组织也要一起切除。”
“肿瘤的直径约有15厘米，意味着切口至少要21厘米以上，相当于人体两侧腋前线距离。”唐冰教授表示，这样巨大的腹壁缺损，通过常规修补技术是难以完成。采用大的人工补片进行腹壁缺损将是唯一选择。“腹壁起到固定脏器位置的作用。切除这么一大块腹壁后，通过人工补片，可以使其替代腹壁的作用。但是术中如切除了肠管，术后发生补片感染或者肠瘘的风险将明显增加。同时，如何利用切除腹壁后残余的腹壁组织进行皮瓣修复，即保证可以1期封闭创面，又不会因为切口张力大，术后发生皮瓣缺血坏死感染，导致切口裂开，补片和腹腔脏器暴露，是对手术医生巨大的挑战。”唐冰教授称。
“腹壁硬纤维瘤是一种罕见肿瘤，我们平均一年只会遇到两三例患者，但情况这么严重的，我们整个医院几乎是第一次遇到。”谭进富副教授认为，这个手术主要有三大难点：一是如何把肿瘤切干净，避免肿瘤复发，否则患者将很难有再次手术的机会；二是术中要切除被肿瘤侵犯的肠管并进行肠吻合，有可能造成术中污染，为接下来的腹壁缺损的补片修补带来风险和挑战；三是如何把腹壁肿瘤切除后留下的腹壁巨大缺损补起来，这也是这个手术真正的挑战和困难。
多学科密切合作
7个小时手术后，
肚子上23厘米的窟窿补上了
2月23日，烧伤与创面修复外科唐冰教授和胃肠外科中心暨疝与腹壁外科诊疗中心谭进富副教授团队按计划为患者进行了手术。手术中发现，腹壁肿瘤非常大，侵犯皮下组织、腹壁肌层和腹膜，进入腹腔后发现肿瘤侵犯部分大肠、小肠和大网膜。
受第一次手术影响，腹腔内黏连严重。术中仔细分离粘连，切除被肿瘤侵犯的小肠和结肠，并进行了肠管的吻合。术后测量离体肿瘤及周围组织直径达23厘米。
腹壁肿瘤完整切除后，腹壁的皮肤皮下组织、肌肉和筋膜组织几乎都切完了，留下一个直径大小约23cm的巨大窟窿（组织缺损）。如果不对这个巨大窟窿进行合理的修补，患者腹腔的所有脏器如胃肠道、肝脏等将突出到腹腔外，腹壁皮肤切口也将不会愈合，患者无法站立，术后也无法生活。
手术团队经过充分沟通和讨论，并结合术前制定的手术预案，决定先采用巨大的人工补片对腹壁缺损进行修补，再利用腹壁残留的软组织皮瓣封闭创面。
但是术后出现补片感染、肠瘘的风险又把这个手术置入了巨大风险之中，因为一旦出现补片感染或者肠瘘，补片将要被去除，后果不堪设想，但这又是这台手术唯一的选择。另外如何有效固定巨大补片，腹壁残留的组织量较少，如何设计筋膜组织瓣一期封闭创面，也是一个很大的难题。
谭进富医生和手术团队凭借多年的疝与腹部诊疗外科的经验，成功将补片牢牢地固定在患者剩余不多的腹壁上。唐冰教授团队细心测量、设计皮瓣，充分利用残留的正常腹壁组织，通过皮瓣旋转、推进，最终成功封闭创面。经过外科医生、麻醉医生和手术室护理团队连续7个小时的密切合作和紧张奋战，手术终于顺利完成。
烧伤科唐冰教授，胃肠外科谭进富副教授为病人手术。
患者顺利出院
医生提醒：
发现这些情况务必引起重视
由于这个手术风险特别大，减少手术并发症的发生是患者能否顺利康复的关键。对于外科医生来说，他们最担心的是患者术后出现补片感染、肠瘘、切口感染、营养不良和术后无法运动等并发症，特别是如果发生补片感染或肠瘘，对病人来说将是一个巨大的灾难。为此，烧伤与创面修复科和胃肠外科中心团队为患者的术后康复制定了周密的计划，包括合理的抗生素使用、营养支持、术后康复和护理等方案。
经过多学科的精心治疗，患者于术后7天可以开始独立下床活动，患者肠道功能也逐步得到恢复，术后第9天开始进食。幸运的是，医护人员担心的术后并发症都没有发生。术后3周患者顺利出院回家。
夏先生康复出院，向医生团队献上锦旗致谢。
唐冰教授表示，“该病例有两大特点：一是腹壁肿瘤术后复发，而且侵犯腹腔脏器；二是肿瘤体积大，根治性切除后，腹壁巨大缺损，修复难度高。烧伤与创面修复外科唐冰教授和胃肠外科中心暨疝与腹壁外科诊疗中心联合切除了复发的腹壁肿瘤以及部分受累肠管，确保肿瘤根治；采用超大补片修补腹壁巨大腱性，重建腹壁，同时精心设计皮瓣一期封闭创面，为患者康复提供有力保证。此次患者治疗的成功主要有赖于多学科团队在围手术期以及术中的仔细评估和紧密协作，突出了我院多学科联合诊治疑难复杂病例的优势。”
唐冰教授也提醒，当发现身体出现包块时，要引起充分重视，及时就医。在专业医生指导下，判断是否需要进行体表包块穿刺活检。谭进富副教授表示，患者在做完肿瘤手术后，一定要在专业医生指导下定期复查，不要耽误最佳治疗时间。
采写：南都记者 王诗琪 通讯员 章智琦
通讯员供图
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