4月11日，湛江市坡头区应急管理局公布了《坡头南调麻贯路碧海园南调财政所宿舍雨污分流管网工程建设项目工地“11·22”一般坍塌事故调查报告》。
2023年11月22日，坡头区南调街道麻贯路碧海园(南油第五生活区)及坡头区南调财政所宿舍雨污分流管网工程建设项目工地发生一起一般坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。经调查认定，此起坍塌事故是一起因施工单位违规施工造成的一般生产安全责任事故。
涉事项目及项目相关单位：
涉事项目：坡头南调麻贯路碧海园及南调财政所宿舍雨污分流管网工程建设项目。属湛江市中心城区小区雨污分流2023年首批任务，拟建设约330米污水管道，并把南油第五生活区碧海园及南调财政所宿舍两个小区污水接入市政管网。
建设（业主）单位：湛江市坡头区住房和城乡建设局
施工单位：广东宝河建设有限公司
监理单位：广东天正建设监理有限公司
事故发生经过：
2023年11月22日下午，施工现场带班人员梁土兴和监理陈华杰带领多名工作人员到达8#检查井（深度约4.5米）开始施工。18时下班后，陈耀（死者）和杨亚来在8#检查井边收拾施工用具，18时10分许，路面有重型车经过，基坑井边沿突然出现坍塌，两人坠入井内被泥土掩埋，陈耀脖子以下、杨亚来膝盖以下全部被埋。
事故发生后，现场工友马上开展救援，因考虑到会引起二次伤害于是就采用手刨土的方式开展救援，同时拨打120急救电话及消防救援电话，约18时40分许将陈耀从坍塌土方里救出，陈耀被救出后处于昏迷状态，由南油医院120急救人员送往医院抢救。另外，杨亚来身体无碍，自行回家。19时22分，陈耀经抢救复苏成功，随后转入ICU继续进一步诊治。后根据伤者家属要求，于当天22时许转至广东医科大学附属医院救治。11月23日11时45分因病情突发，经抢救无效后死亡。
事故发生后，8#检查井基坑已回填，四周用围栏封闭，只留一个进出口给施工人员进出，围栏边与马路边有6、7m宽。现场可见有机动车来往通过，不能排除机动车经过引起的震动会影响到基坑边坡的稳定性。
事故直接原因分析：
未设置钢板桩支护，导致基坑壁坍塌造成作业人员一人死亡。8#检查井基坑深度约4.5米，基坑壁坍塌处泥土松软，未见设置钢板桩支护，在这种情况下，基坑壁很容易坍塌，会掩埋基坑内的作业人员。按图纸要求，必须设置钢板桩支护，否则违规。未设置钢板桩支护是事故的直接原因。
间接原因分析：
（1）广东宝河建设有限公司管理不到位，擅自拔除8#检查井钢板桩支护，也未将该情况报监理方。
（2）广东宝河建设有限公司对作业过程的风险意识淡薄，在拔除了w-8路段的钢板桩支护后，未进行风险评估，仍然安排作业人员在没有钢板桩支护的8#检查井基坑作业。
（3）广东天正建设监理有限公司日常对施工现场的安全检查不到位，19日施工单位拔除w-8钢板桩支护施工，一直到事发当天的22日，均未发现施工单位已经撤除钢板桩支护和无支护安全措施的情况下进行基坑底作业，监理日记的结论“无异常情况发生”。因此，监理未能及时发现现场的重大安全隐患并及时采取防范措施。
（4）广东天正建设监理有限公司对施工现场安全隐患的整改落实不到位，未形成闭环管理，未到现场核实，就确认整改完成。如11月21日签发的《监理整改通知书》，专业监理工程师和总监理工程师分别签字确认整改到位，实际上19日施工单位就已经拔出钢板桩支护，不存在已整改的情况。
（5）坡头区住房和城乡建设局作为项目建设（业主）及行业监管部门，项目规划资料不齐未取得市自然资源局相关批复，在未办理施工许可的情况下先行建设施工，安全生产主体责任落实不到位。同时未认真履行安全监管责任，对项目施工安全生产监督检查不到位，未能及时发现项目中存在的隐患和问题。
对有关责任人员及单位的处理建议：
1.报告建议由坡头区应急管理局依法对广东宝河建设有限公司以及广东天正建设监理有限公司进行行政处罚。
2.报告建议责成坡头区住房和城乡建设局以及南调街道办事处向坡头区人民政府作出深刻检查。
3.报告建议由坡头区应急管理局依法对广东宝河建设有限公司该项目现场施工带班管理人员梁土兴、广东宝河建设有限公司该项目技术负责人郑康伟、广东宝河建设有限公司该项目项目经理吴凯、广东宝河建设有限公司工程部经理沈洪礼、广东天正建设监理有限公司现场安全管理员陈华杰以及广东天正建设监理有限公司作为该项目总监苏建进行行政处罚。
4.报告建议由区纪委监委对坡头区住房和城乡建设局该项目现场负责人陈冠文进行责任追究。
5.报告建议相关部门或领导对现任坡头区住房和城乡建设局党组书记、局长陈文杰、 苏兴忠，坡头区住房和城乡建设局副局长苏兴忠以及南调街道办事处党工委委员郑建强进行约谈，并向区人民政府做深刻检讨。
来源：湛江市坡头区应急管理局
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