▎药明康德内容团队编辑
冠状动脉血运重建是治疗冠心病的有效方法，如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。根据中国国家质量控制中心网络直报数据，2021年中国大陆地区PCI数量达116万余。近年来，PCI治疗获得了长足发展，如腔内影像学[如血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）]、优化冠状动脉临界病变处理策略等。此外，降低急性冠状动脉综合征患者缺血和出血事件发生风险，提高患者预后结局也是临床关注的热点。
近日，南京市第一医院心血管内科陈绍良教授团队与西奈山伊坎医学院Zena和Michael A Wiener心血管研究所Gregg W Stone教授合作领衔开展的两项突破性研究——IVUS-ACS试验和ULTIMATE-DAPT试验双双登顶《柳叶刀》（The Lancet）。药明康德内容团队特别邀请陈绍良教授对两项研究进行解读。
陈绍良教授向药明康德内容团队介绍道，此次研究设计精妙之处在于ULTIMATE-DAPT试验所纳入的患者为来自IVUS-ACS试验的部分患者。两项研究样本量非常大，共纳入3505例急性冠脉综合症患者。我们希望尽可能回答更多的临床问题，因此基于相同患者人群设计了两次随机化试验，同时开展两项研究，分别针对PCI治疗的两个阶段：1）术中影像学工具的选择，即IVUS-ACS试验；2）术后抗血小板药物方案的选择，即ULTIMATE-DAPT试验。具体而言，第一次随机分组用于对比血管内超声和冠状动脉造影分别引导PCI治疗的效果；在第一次随机分组进行PCI治疗后，患者术后需按治疗标准接受双联抗血小板治疗，如患者1个月内没有发生严重出血或缺血事件，则进入第二次随机分组，对比双联治疗和替格瑞洛单药治疗对于PCI后1年内临床结局的影响。据我们所知的公开信息，目前全球已发表研究中，这是第二次采用这样的设计，权威医学期刊对此也颇为认可。
IVUS-ACS试验：血管内超声引导下PCI或为急性冠状动脉综合征患者更优选择
冠状动脉造影（CAG）是评估冠状动脉解剖结构并指导PCI的传统成像手段，但冠状动脉造影获得的二维管腔影像并不能直接反映血管壁情况，也就无法评估血管实际大小、斑块特点和支架置入效果。借助腔内影像学有望获得冠状动脉内影像，为优化支架置入和减少支架相关并发症提供了更多有价值的信息，但迄今为止尚缺乏足够的临床证据。因此，目前的国际指南尚未推荐急性冠状动脉综合征患者PCI期间采用腔内影像学进行引导治疗。
IVUS-ACS试验结果表明，对于急性冠状动脉综合征患者而言，血管内超声引导的PCI随访1年时，靶血管失败风险（包括心源性死亡、靶血管心肌梗死或临床驱动血运重建）显著低于冠状动脉造影。The Lancet 发表的同期社论表示，该项研究结果或将改写相关指南。
截图来源： The Lancet
陈绍良教授解读
药明康德内容团队：IVUS-ACS试验关注不同影像学工具指导PCI的效果。目前临床上影像学应用现状如何？
陈绍良教授：冠状动脉造影是非常简洁的有创方式，但借助腔内影像学手段（如血管内超声和光学相干断层成像）能够更直观看到血管壁变化，有助于更精确判断病变性质和严重程度。同时，对于PCI而言，关键的一点在于，血管内超声可以让临床医生更精准观察支架置入后的膨胀情况，判断支架膨胀状态是否理想。 IVUS-ACS研究始于2019年8月，检索2019年5月之前的相关研究，当时全球公开发表的仅有5项大样本随机化研究，探索对比了腔内影像学和冠状动脉造影引导的PCI，其中三项为血管内超声 vs. 冠状动脉造影，两项为光学相干断层成像 vs. 冠状动脉造影，但这5项研究均入选了不同病变的患者，如肠病变、分叉病变、复杂病变等。 因此，需要有大型的RCT试验来探索IVUS vs. 冠脉造影引导的支架置入在ACS患者中的效果对比。
药明康德内容团队：基于本次研究结果，未来是否会探索更多腔内影像学（如光相干断层成像）引导下的PCI效果？
陈绍良教授：腔内影像学主要为血管内超声和光学相干断层成像，至于未来采用哪种方式，主要立足点仍然是哪种方式可以让患者获益更大，我们希望能够与更多的临床医生一起找到这个“最佳”的治疗策略。此外，临床上病情更为复杂和严重的患者治疗问题也有待解决，如肾功能不全患者、糖尿病患者等等，他们是否需要常规使用腔内影像学引导PCI治疗？希望未来有更多的相关研究结果公布，让我们共同拭目以待。
论文简介
这是一项多中心、随机试验，研究纳入全球4个国家58个医学中心的年龄≥18岁的急性冠脉综合征患者3505例。研究人员将患者随机分配接受血管内超声引导的PCI（1753例），或冠状动脉造影引导的PCI（1752例）。
主要研究终点为随机分配后1年靶血管失败（包括心源性死亡、靶血管心肌梗死或临床驱动血运重建的复合终点）。研究结果显示，血管内超声组和冠状动脉造影组分别有70例和128例发生主要终点事件（4.0% vs. 7.3%，HR=0.55，95%CI=0.41~0.74，P=0.0001）。
▲两组复合结局对比（图片来源：参考文献[1]）
次要终点中，相比于冠状动脉造影组，血管内超声组靶血管失败（不包括手术性心梗）的风险降低了55%（HR=0.45，95%CI=0.30~0.66，P＜0.0001）。此外，相比于冠状动脉造影组，血管内超声组发生靶血管心梗和临床驱动的血运重建（包括重复PCI或冠脉旁路移植）也更少。两组心源性死亡或手术性心梗等方面对比无显著差异。1年后随访时，未观察到两组安全性之间存在显著差异。
▲两组靶血管失败风险对比（图片来源：参考文献[1]）
The Lancet发表的同期社论指出，这是“首个”显示血管内超声对急性冠状动脉综合征有益的大型研究。根据欧洲心脏病学会《急性冠状动脉综合征管理指南》，用于指导PCI的腔内影像学推荐为2a类建议，而使用识别右侧罪犯病变的内影像学推荐为2b类建议，而基于本次研究结果，未来腔内影像学引导的PCI很可能获得指南的1类推荐，并在ST段抬高心梗和复杂PCI患者中开展更多相关试验。”
ULTIMATE-DAPT试验：探索PCI后更佳抗血小板干预策略，改善患者结局
急性冠状动脉综合征患者采用PCI和支架置入术后，为预防心梗和支架血栓形成，现行指南普遍建议使用双联抗血小板（DAPT）治疗12个月，常用方案为阿司匹林+P2Y12受体抑制剂（中国常用的是氯吡格雷和替格瑞洛）。但关于单一强效P2Y12受体抑制剂进行抗血小板治疗的数据较少。
ULTIMATE-DAPT试验结果表明，急性冠状动脉综合征患者行PCI后，如在双联抗血小板治疗1个月内无严重缺血或出血事件发生，在接来下的11个月内，停用阿司匹林，维持替格瑞洛单药治疗不仅可减少临床相关出血，还不增加主要不良心血管或脑血管（MACCE）复合事件。
截图来源：The Lancet
陈绍良教授解读
药明康德内容团队：本次研究中不同亚组患者MACCE复合结局略有不同，相比于替格瑞洛+阿司匹林，替格瑞洛+安慰剂组中年龄＞65岁患者MACCE复合事件发生率有所升高（5.3% vs. 3.7%），如何看待这一结果？可能的原因有哪些？
陈绍良教授：ULTIMATE-DAPT试验并非2*2析因分析，而是两次临床随机设计，因此会有多方面的叠加因素影响，如年龄、双抗、IVUS引导PCI等。可能的原因是：1）抽样误差的影响；2）从现有结果可知，无论是单抗还是双抗治疗，未采用IVUS引导PCI的MACCE发生率均在5%左右，因此未来还需要对IVUS引导PCI组做进一步年龄分层，即了解年龄≥65岁人群采用单抗策略时，IVUS引导 vs. 无IVUS引导的MACCE是否有差异，如无IVUS引导的MACCE发生率更高，则提示我们对于高龄的高风险出血人群，若选择单抗策略，选择IVUS引导PCI是非常必要的。
药明康德内容团队：在降低双联抗血小板治疗患者缺血和出血事件发生风险方面，您团队未来还会做哪些探索？
陈绍良教授：过往几项重磅国际研究，如PLATO、GLOBAL LEADERS，均通过建立危险积分来预测高出血风险（HBR）。我们后续计划开展更多亚组分析，希望能够建立一套相关危险积分，来预测缺血和出血风险。此外，我们还计划与全球其他研究团队合作，以进一步验证我们的危险积分的可靠性和普适性，最终建立“CHINA SCORE”，造福全球患者。
论文简介
这是一项随机、安慰剂对照、双盲临床试验，研究纳入已完成IVUS-ACS试验的年龄≥18岁急性冠脉综合征患者3400例，所有患者在接受为期1个月的双联抗血小板治疗时未发生严重的缺血或出血事件。研究人员将患者随机分配接受替格瑞洛+阿司匹林（1700例）或替格瑞洛+安慰剂（1700例），自PCI后1个月开始用药，12个月结束（共用药11个月）。
主要优效性终点为临床相关出血发生率（即出血学术研究会定义的BARC 2型、3型或5型出血）。研究结果显示，替格瑞洛+阿司匹林组和替格瑞洛+安慰剂组分别有78例（4.6%）和35例（2.1%）患者发生临床相关出血，单用替格瑞洛的患者临床相关出血风险降低了55%（HR=0.45，95%CI=0.30~0.66，P＜0.0001）。
主要非劣效性终点为MACCE复合事件，定义为心源性死亡、心肌梗死、缺血性卒中、明确的支架内血栓形成或临床驱动靶血管血运重建的复合终点。研究结果显示，替格瑞洛+阿司匹林组和替格瑞洛+安慰剂组分别有63例（3.7%）和61例（3.6%）患者发生MACCE复合事件[绝对差异-0.1%，95%CI=-1.4%~1.2%；HR=0.98（95%CI=0.69~1.39）； 非劣效性 P＜0.0001； 优效性 P=0.89]。
The Lancet发表的同期社论指出，无论如何调整干预策略，根本的核心点在于如何以最佳的方式缓解缺血和出血事件风险。根据目前欧洲心脏病学会指南建议，双联抗血小板治疗12个月后，终身使用阿司匹林单药治疗是急性冠脉综合征患者PCI后的默认干预策略。但考虑到出血可能性增加，需要调整双联抗血小板治疗持续时间或药物选择。
对于缺血风险未升高的患者，一种替代策略是缩短双联抗血小板治疗时间至3~6个月，因为在此时间窗内无复发事件发生，随后再过渡到单药抗血小板治疗（2a类建议）。
对于出血风险升高的患者，调整策略包括药物减量或缩短干预时间。因此，临床医生可能会选择降低双联抗血小板治疗剂量，从常用的强效P2Y12抑制剂过渡到效用较低的氯吡格雷，甚至是普拉格雷（2b类建议）。重要的是，这类干预调整不应早于PCI后30天（3类建议）。
对于出血风险较高的患者，仅可考虑1个月的双联抗血小板治疗（2b类建议）。
专家简介
陈绍良教授
南京市第一医院心血管内科主任，博士生导师
担任美国心脏病学院（ACC）及美国心脏学会（AHA）多个专科委员会委员、欧洲心脏学会（ESC）委员、亚太分叉病变俱乐部（APC）及CBS大会主席、亚太介入心脏病学会（APSIC）理事，中国国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会副会长、中国研究型医院协会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员、中华医学会心血管病分会心血管临床研究学组组长、中国病理生理学会血管医学专业委员会常委等。
担任JACC Cardiovascular Interventions杂志特约编委及中国区副主编、European Heart Journal中文版副主编，Cardiology Discovery副主编，Catheterization Cardiolovascular Interventions及EuroIntervention的特约编委等杂志的编委及多个SCI杂志审稿人。
近年来获科技研究成果40余项，主持完成全球多中心临床研究18项，取得医疗器械及新药研究等科技成果专利30余项；主编、副主编专著10部，参编20余部。作为第一或通讯作者发表SCI收录论文300余篇，单篇最高影响因子35.855。
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参考资料（可上下滑动查看）
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