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十年苦读，月薪三千。
作者 ：燕青
来源：凤凰网（ID：ifeng-news）
李琦32岁了。他花了10年的时间，读完了医学院的本科、硕士、博士。在美国做交换生的时候，外国教授一度向展现出科研禀赋的李琦伸出橄榄枝，希望他能留美做博士后。李琦拒绝了。他想回国成为一名临床医生，这是一份在他看来“闪闪发光”的职业。
博士李琦与他的光荣梦想之间，还横亘着为期三年的“住院医师规范化培训”。按国家卫健委规定，自2014年开始，医学生务必需要经过三年的系统化培训，大量理论和医院在岗实训后，才能成为一名合格的临床医生。于是毕业的李琦去了一家一线城市的三甲医院，成为一名“规培生”。
今年是他做规培生的第二年。李琦却说，想做临床医生的热情已经在过去的一年里“熬没了”。
实际上，高强度的规范化培训，在医学生圈子里素有“魔鬼训练”之称，被认为很可能是医生的职业生涯中最苦最累的阶段，社交媒体对其充斥着“钱少活多压力大”“给钱的时候是学生，干活的时候是医生”的描述。比李琦耗尽职业热情更为惨痛的是，今年2月开始，一连四起医学生自杀事件开始在他的微信群里传开：
首先是春节前的2月2日，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，规培生小吉在出租屋烧炭自杀，接着是2月24日凌晨在湖南省人民医院，25岁的规培生曹丽萍在医院厕所割颈自杀，紧接着3月14日和3月19日，广西南宁第一人民医院一名实习生和一名规培生接连自杀。前两起事件明确指向规培生遭遇的工作高压，后两起事件则还停留在“公安局在处理中，具体请关注官方通报”阶段。
“我能理解他们。”李琦平静地说。
01
“廉价的牛马，你必须做”
李琦的一个工作日是这样：
每天早上8点到医院，跟随医生一起去为住院病人查房，记录整理医生口述的医嘱，输入电脑；接着给新来的病人办理入院手续，开检查单、病历；并应上级医生的要求，劝退那些“赖”在病床上的病人，帮他们办理出院手续。
李琦负责的床位有7张，病人每天来来去去，这一进一出，就是过万字的小结、报告、病程病历。除了正常床位，他还负责给“虚拟病人”，也就是一些有开特殊药物需求、走住院流程但实际并不住院的病人增加“虚拟床位”，附上所有检查报告。
写完打印出来才是“长征”的起点，李琦开始走冗长的审批流程，从这栋楼的办公室跑到那栋楼，把文书资料审核归档——因为要走的流程实在太多，他经常跑得气喘吁吁。
跑完流程回到病房，他还要负责给病人测血糖血压，之后再次进入写病历、打印归档的无尽循环……做完这些文书工作，他还需要去实验室做实验，完成科研任务，等他把头一抬，已经是晚上10点了，正常下班时间是5点。
峰值时期，李琦一个月要负责的病人超过60人次，这些病人的所有资料流程由规培生全权承担。有规培生在社交媒体上调侃，一个月的文书工作怎么着也能有30万字，等三年规培结束，自己已然成为“病历文学家”。
除了文书，李琦需要花大量时间和病人解释沟通，即便有些事他不知何从解释。比如有些药物一次只能开一盒，为了开药，病人只能一次又一次抽血化验。于是病人问他：为什么我隔三差五都要抽那么多血，结果都一样，有这必要吗？
李琦只能生硬地回应：没办法跟你解释，医保现在就这么要求的。其实他心里清楚，“做这些检查只是因为需要留档做文书，作为一种证据，来证明医生这么做是没有责任的”。
李琦说，这是一种无意义的感觉，“你的工作和医疗没什么太大关系，对病人也没什么实质性的帮助”。
有一次他正在安抚病人，手机里传来行政部门的信息，说院内马上要开表彰会，需要规培生立即到会议室开会观摩。群里有规培生问：老师我现在正在带病人做检查，没有时间过去，能不去吗？这名规培生很快就被教学处的老师打电话“问候”，此后，群里再也没人提过类似问题了。
李琦对如此排山倒海的工作量感到困惑：“在客观世界里，我怎么可能身体同时在和病人沟通、处理文书，与此同时还要去开会呢？但他们会觉得，那是规培生的能力问题。”
“反正就是一句话，不管是谁，只要你想上临床，在医院上班，这三年的免费或者廉价的牛马，你必须做。”贵州某三甲医院医生卓然对凤凰网表示。他曾在2017年研究生时期参加规培。
一开始李琦默默接受了这一切，他认为这是作为临床医生的必经之路。除了一次实在让他“破防”。那是一个病人因为不理解他为何要做某项检查，对他破口大骂：“你别以为我不知道你们医生多开这些检查就是为了赚黑心钱。”
“别这么说，我每个月工资只有3000元。”李琦说。
沉默片刻后，病人嘟囔：门口扫大街都不止3000吧。
02
这不是“卖班”这是“花钱卖命”
做规培生的第一年，李琦在社交媒体上发了一句，“实在熬不动”。
这种“熬不动”，有时是躯体化的。今年2月底，湖南省人民医院25岁专硕规培生曹丽萍自杀事件报道中，提到了她因长期超负荷工作，导致了身体不适——咳嗽、胸痛、胸闷，多次测量血压、心跳，最高达到了152次/分，血压158/98mmHg，屡次向上级医生请假，却反复遭到“打太极式回复”：“和上级说，和主任请假。”“还要看请几天。”“超过3天好像需要教学办审批吧。”……
经过多轮拉扯，曹丽萍终于获批了为期8天的长假，但休假的第一天仍然被迫工作到晚上九点，并且睡在了科室。这成为把她推向死亡的最后一只手。
医务工作者罗志华在写给新京报的一篇评论中指出了这种“请假无用”的隐形规则，“规培生假都不敢请、请假也不会批、批了也没有用”。这是因为诊疗要随着疾病的变化而调整，每一步都要反映在病历上，查房也没办法省去，“请假获批也就等于没批”。
上海一家三甲医院的初级职称医师武靖表示，在医院，下级医生只能够服从上级的安排。结束了为期三年的规培，他最深的体会是，医院是个等级森严的单位。
“被排到四天值一个24小时班，值完班没办法休息。”武靖说，他曾经遇到过值班时凌晨连续来了两个需要做手术的病人，到了第二天上午八九点交班，他还是没办法休息，因为刚巧是医疗组的手术日，当天安排了5台手术，缺人手，就需要他跟手术。那次他被“强行工作48小时”，跟完手术，他觉得自己整个人是“从手术室飘出来的”。
从那次开始，一旦碰到可能发生的类似情况，他都会提前换班，或者出钱“卖班”——也就是花钱，请人替自己值班。尽管“入职培训或者发一些通知的时候，能看见卖班是明确不被允许的”，一名在上海的专硕规培生表示。
“这感觉不是在找人值班，是在花钱买命。”武靖苦笑道，“活总是那么多，就得有人干。排班的规则不合理，我去说了，上级医生说，没办法，人手就这么点。那我想，我也没办法，求人不如求己。”
作为医院最底层，“卖班”现象在规培生里盛行。上海市中医药大学附属岳阳中西结合医院一名知情人士告诉凤凰网，该医院曾经有一个300人左右的微信“卖班”群，近日在出租屋烧炭自杀的规培生小吉也在其中。
同一所医院的一名规培生向凤凰网表示，自己曾经在这个群里出价请同学替自己值夜班。原因是轮到值班的清早，他发现自己感冒高烧无法工作，但班不能无人值，以免晚间病房里遇到突发事件。
那天他实在找不到愿意无偿和他换班的同学，只能在群里问有没有人能替他值班，他出500块钱——在这家医院，规培生单日的值班费用是70元，他溢价了7倍多。
“快过年的时候，有的班卖到了一两千块钱，甚至更贵，这相当于规培生半个月工资。”另一名该医院的知情人士透露，那时院方专门管理规培生的部门——教学处，也开始关注到这个群的存在，而死者小吉也恰好在这个时间段在群里“卖班”。
在一张由家属提供给大皖新闻的1月30日微信聊天截图中，同学问小吉：“你今天不是值班吗？”小吉回答：“我卖掉了”，“昨天也值班，不能连值”。
上述知情人士透露，代替小吉值班的人“不知道是同院还是外院的”，因为不熟悉交班流程，被主任问起，“当时应该是教学处的人正好听到了，就在群里抓到了他（小吉）。”
03
毁灭性“退培”？
根据医院的监控视频和美团购买记录显示，2月1日，因为“卖班”被教学处喊去谈话的那个下午，小吉购买了自杀用的木炭，并在第二天烧炭自尽。种种迹象表明，规培生小吉的死，和教学处的谈话可能直接相关。
“他（小吉）的同学说，教学处似乎要严格处理这件事，建议是让他退培。”上述知情人士表示。
小吉的生前身份是一名本硕连读的专硕学生——在硕士阶段，除了完成科研任务之外，还要同时完成三年规培。这意味着他可能还面临着繁重的学业压力，比如参加学校的课程，完成作业、科研任务，撰写论文。小吉的母亲还曾向媒体透露：“孩子明年就可以毕业了，他还告诉我想升博，对自己的未来也都规划得清清楚楚。”
“如果真的是说了退培，对他（小吉）来说，那肯定是毁灭性的打击。”一名三甲医院规培生向凤凰网解释说，严格按照专硕的规定，被“退培”，意味着“没办法拿到规培证，可能面临学位、学历、执业医师资格证都无法拿到的情况”，“相当于，八年一场空，什么都没了，只有高中学历，没法做临床医生”。
除此之外，根据各地的退培说明来看，被退培的学生还会面临“退还补助费用”“三年内禁止规培”的状况。
李琦回忆在医学专业学习的十年里，印象中只听说过一次规培生被医院退培的情况，那次因为规培生没有按照规定的流程操作，导致了严重的后果，“病人没了，所以才被退培”。
即便走不到“退培”这一步，卓然表示，规培生对于规培证是否会“被卡”也是很忌惮的。
多名规培生向凤凰网坦言，规培证的考核是统一考试，医院有权“卡证不放”。“你不认真或是老师为难你，有些资料没达到要求，可能就不能参加结业考试，那就会延期，原来我们同一届的就有延期半年到一年的。”卓然说。
海南省某附属医院，就在医院的规培生工作指南中明确了请假制度：培训期间，请假累计超过15天不足1个月者，顺延3个月；超过3个月不足6个月者，顺延6个月；超过6个月不足1年者，顺延1年。
该医院一名本科毕业的规培生坦言，2020年6月进入基地培训开始，三年内他不敢请一次假，为了尽早拿到规培证，“只能硬撑下来”。
但根据3月26日医院院办工作人员回应媒体的内容来看，院方对于小吉生前实际的值班排班情况，以及是否建议过退培，均未作出任何回复，仅表示当时“家属对处理结果表示认可”。
与此同时，一名同院规培生告诉凤凰网，教学处解散了那个300人的规培生卖班群。
04
系统性困境或“无法避免”
规培生的超负荷工作状态恐怕是未来长期面临的系统性困境。
这种制度设计的初衷，是为国家的临床医生人才拉了一条“最低能力标准”，希望医学生在拥有教学能力的好医院里，通过科室轮转学习，把从书本上学到的理论知识应用到临床实践中，提高临床诊疗能力、减少医疗差错和事故的发生。
事实上，许多经历过规培阶段的医生认为这种学习的过程至关重要，比如，有医学生在“丁香医生”的论坛里说，规培期间第一次学会了给病人做胃肠镜，也有人认为，高强度病历书写让这些未来的医生们获得大量的前辈经验，可以顺着诊疗流程进行思考。
不过，这种制度也因为过低薪酬和过劳工作，引发医学生的不满。制度提出者华西医院麻醉科主任刘进曾一再呼吁：“绝不能把（规培的）住院医师当做‘廉价劳动力’”，他甚至为此捐赠1个亿给医院设立支持规培发展的专项基金。但是多名医生向凤凰网坦言，在医院面临收入压力的大背景下，获取“廉价劳动力”的实际状况无法避免。
近几年，国家医保局正在推进DRG和DIP支付方式逐步落地。简单来说，这是一种医保局和医院之间达成的新的结算方式——要求医院严格控制收费，让每一种疾病的费用稳定在该病种测算的平均水平，超过的费用，需要医院自己垫付。
对于医院而言，医保是重要的收入来源，国家DRG与DIP改革专家组成员于保荣表示医保占到医院收入的五成。在这一背景之下，医院面临更大的收入压力，有医学界业内平台发布文章称，医生收入迎来普降。
卓然所在的贵州省，在2020年12月也开始推进DRG/DIP支付方式落地，就他观察，“DRG收费之后，很多医院收入大幅下滑，总体日子都比较难”。
他记得自己读专硕时，基本工资是2800元，加上科室补助、值班费和手术费，月收入近5000元，“但现在同一附属医院系统的相同科室月收入只有一千多块钱了。这待遇相差太远。原来有些带教老师会私下给规培生补贴，现在他们的收入也降了，补贴可能很困难了。”
而《解放日报》也在今年3月刊登了一则调查报道，详细解读了这种支付方式对医院运作的实际影响，其中一种影响就指向医院为了避免被罚款、“缩短病人的住院时间”，“疯狂地拉快周转”。
报道中，一名神经内科医生透露，此前一位一般并发症脑梗病人的住院周期是半个月，现在依次缩短到了10天、7天、5天，“本来就有平均住院日、床位周转率的考核，现在压力越来越大了。”
而病床的周转率提高，意味着规培生的工作量也猛增。
“上面指定你们科室这个月病床的周转率。指标会分派到每个人的头上。”李琦说，一个规培生最少负责4张床位，周转率提高，很多病人成了今天住院明天就离院，每月实际负责的病人甚至会超过60人次，“所有的流程、报告、小结、病程，规培生也都要负责到底。”
就公开资料显示，湖南省医疗保障局曾大力推进DRG支付方式改革工作落地，曹丽萍生前工作的湖南省人民医院案例曾获评国家“2022年度基于DRG的医院精细化管理优秀实践案例”。与之相应的是一些病房中的值班画面，可以直观看到曹丽萍作为规培生的工作强度。
除夕前，一位住院病人见过曹丽萍一面，他回忆曹脸色蜡黄、黑眼圈很重，“很憔悴很疲惫”，一直在写病历，病人有问题求助，她就立刻放下手里的活回答问题。她甚至曾经请求过上级医生，下个月不要再给自己排主班，以及当晚非必要不收病人。但上级回复：“加快轮转、狂收病人肯定都是上面主任的意思。”
2024年2月23日晚，曹丽萍留下遗书控诉科室缺人加班的“死循环”，说“即使是在猝死的边缘，只要不死，就得像牛马一样干活……怪我自己是不合格的牛马，熬不下去了……”24日凌晨，她在医院厕所割颈自杀。
05
奋起的，毁灭的
并不是所有规培生都对上级安排的过多工作“逆来顺受”。
2017年，专硕生卓然开始做规培生。当他轮转到一个新科室后，开始每4天值一个24小时班，总是跟手术到晚上七八点钟，病房里最多时1人管25个病人。
“规培本上规定的规培生管的病人最多不能同时超过8个。”卓然说，自己曾向医院规培科和学校教务处反映多次。问题非但没有解决，他发现，医院开始克扣他的手术费和值班费。
那年五一劳动节，卓然连续三天高强度工作——“第一天做手术到晚上十二点过，又来了一个急诊，搞到三点过第二天轮到我值班，晚上又来了一个急诊，搞到两点过才睡觉，第三天又排了一台大手术，不让下夜班，手术搞到晚上一点过。”
下手术后，卓然和曹丽萍一样，明显出现了躯体化症状。他感觉到自己的心跳异常，心慌、心悸，他去心电图室测了个心电图。结果显示，“室上性心动过速9，心率130”。他跟带教老师请假，对方非但没有同意，还对他说：“你走了谁干活?”
第二天早上起来交班之前，卓然再次和带教老师请假，对方还是不答应，交完班后他再次当着全科室的面提出请假，对方依然不答应，表示“明天还要手术，你要是请假了，你手上这20多个病人谁来管？谁写病历，谁准备手术？谁换药？你要是敢走，我们科的出科评价你就别想要了，签字也不可能有人会给你签的，你研究生也别想毕业了。”
卓然突然情绪崩溃，提起凳子照着带教老师的后背抡去，带教老师当场被撂倒。事情最后闹到了医院规培科和学校教务处。
卓然一鼓作气，罗列了所有“不合规”的证据：超负荷值班、被派去顶门诊、1人管理20多个病人、被克扣的手术费和值班费……还拿出连续三天没得到休息后的心电图，向上级部门抗议要“一个挨一个实名举报”：
“我都心动过速了，你们还让我继续干是吧？谁敢签个字，我出事了，猝死了，你负责，我马上回去乖乖干活。”
卓然说，这次抵抗最后的处理结果是，整个医院来了一次大整改，规培生的值班费手术费准时发放，还放了一个星期的假给他调整心情、修养身体。院方甚至还表示，假期“如果不够，还可以再加点”。
三年后，卓然顺利拿到了规培证毕业。
今年是中国实施规培生制度的第十年。2014年，全国医院招收第一批规培生有5.5万人，到去年，新一批的数字已经达到了12万。
有专家也正在不断反思现行规培制度，对专硕培养方式、规培生待遇等问题提出改革意见。2024年两会，一份“关于将毕业后医学教育与医学专业学位研究生培养并轨施行”的提案受到关注，提案者是全国政协常委、中国工程院院士王辰，他提出“取消医学院毕业生专硕考试”，“畅通住院医师以同等学力申请硕士专业学位的途径”，“提高住培、专培学员的待遇”，“从目前每个学员3万元至少提高到5万元”。
现在，李琦加上补贴月入4000元，租着4000元的房子，“房租都由家人补贴”。不同医院的规培生待遇并不尽一致，在另一些三甲医院，同为博士毕业的规培生也可能“每个月有近一万块钱的收入”，这让李琦很羡慕。
李琦的博导曾经向医院申请一些对博士生的科研补助，希望他不至于在大城市“过得太难堪”，但院方的态度似乎是这并不是医院应该操心的问题，“这是那个学生自己应该操心的问题。你既然选择这条路，苦就是这样的，你有更好的路为什么不去呢？”
但另一方面，面对每天病房里的一地鸡毛，李琦又觉得，“我做的这些工作，和能力、学历几乎都没有关系，把一个没学过医学的人拉来做这些事，也很快可以上手”，“也确实配不上拿很高的薪水”。
说到这里，他的声音越来越低，叹了一口气：“可能熬过去就好了？”
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