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这个疾病你了解吗？
撰文丨补适
当伴有多种并发症的糖尿病患者出现双下肢水肿的时候，第一印象往往是糖尿病肾病低蛋白血症所致的水肿。而近期笔者遇到的一例糖尿病合并双下肢不对称水肿，在低蛋白血症下却另有隐情。
病例介绍
男，53岁，主诉：发现血糖升高6年余，双下肢不对称水肿1月余。
现病史：
6年前体检发现血糖升高，自服用“二甲双胍、”控制血糖，未规律监测血糖。1年前，出现双足麻木、刺痛，住院治疗。行相关检查后诊断“2型糖尿病并痛性周围神经病并神经源性膀胱并糖尿病肾病IV期并视网膜病变IV期，陈旧性脑梗死”，给予相关治疗后出院。 院外长期使用 、抗血小板、降血脂类药物治疗，自诉空腹血糖波动于6-8mmol/L，餐后血糖波动于9-12mmol/L。
1月前无明显诱因出现双下肢不对称水肿，伴乏力，无发热，无下肢疼痛，无呼吸困难，无夜间端坐呼吸，无颜面浮肿，为进一步治疗收入内分泌科。
既往史：
否认“高血压、冠心病”。患“慢性前列腺炎”5年，未正规治疗。2021年于外院因糖尿病足行左足第二足趾截肢术。
查体：
T：36.8，P：88次/分，R：18次/分，BP：183/91mmHg，由于患者坐轮椅，身高体重未测。心肺腹查体无阳性体征。肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，双下肢重度凹陷性水肿，水肿平面位于大腿中部，左下肢水肿较明显，皮温增高，皮肤无发红，左小腿最大周径45cm，右小腿最大周径37cm。双侧病理征阴性。
入院诊断：
1. 双下肢水肿查因：低蛋白血症？下肢深静血栓？
2. 2型糖尿病并痛性周围神经病并神经源性膀胱并糖尿病肾病IV期并视网膜病变IV期；
3. 慢性前列腺炎；
4. 陈旧性脑梗死；
5. 足趾截趾术后。
该患者为糖尿病合并多种并发症，因双下肢水肿入院。初步查体提示双下肢重度水肿，左腿为甚，伴有皮温升高。
针对双下肢水肿的鉴别诊断：
1. 肾源性：该患者患有糖尿病肾病，不排除糖尿病肾病引起低蛋白血症导致双下肢水肿，而患者为双下肢不对称水肿，低蛋白血症多为对称性水肿；
2. 心源性：患者有陈旧性脑梗死，既往因糖尿病足行截趾术，提示动脉粥样硬化病变严重，不排除冠心病，而患者无胸闷、呼吸困难，听诊双肺无湿啰音，故心力衰竭引起体循环淤血所致双下肢水肿可能性较小；
3. 深静脉血栓形成：多表现为双侧或单侧腿部肿胀，伴有疼痛或发红。患者的确存在低蛋白血症，则有高凝倾向，故有深静脉血栓形成风险，完善检查进一步明确；
4. 淋巴管水肿：患者无淋巴管相关疾病病史；
5. 膝关节及其周围软组织病变：关节腔积液增多使得滑液囊膨大引起腘窝囊肿，压迫静脉，可导致腿部肿胀。
辅助检查：
血常规：白细胞计数9.74×109/L，中性粒细胞绝对值8.99×109/L，血红蛋白93g/L，血小板319×109/L；
尿常规： 尿蛋白3+；
肝功能： 白蛋白25.8g/L，余未见异常；
肾功能：13.12mmol/L，肌酐219μmol/L，尿酸260μmol/L，胱抑素C 3.44mg/L；
血脂：总胆固醇5.5mmol/L；
N末端脑钠肽前体（NT-PROBNP）：4535pg/ml（正常<250）；
凝血：纤维蛋白原5.90g/L，D-二聚体定量1.54μg/ml；
甲功：FT3：2.88pmol/L，FT4：9.85pmol/L，促甲状腺激素4.62mmol/ml。
检查：
双下肢动静脉彩超：双侧股总、股浅、股深、大隐、腘静脉声像图未见明显异常，双侧股总、股浅、股深、腘动脉粥样硬化斑块形成，双侧小腿皮下软组织水肿，提示：左侧腘窝囊肿（建议必要时行膝关节超声检查）。肌电图：双下肢周围神经损伤，累及感觉和运动神经。
经补充白蛋白、利尿治疗2天后，双下肢水肿程度较前明显减轻，而左下肢水肿仍较右侧明显，水肿平面依然在大腿中段。结合下肢静脉彩超提示左侧腘窝囊肿，我们再次进行体格检查，左侧膝关节浮髌试验阳性。
进一步完善左膝关节彩超： 左膝关节积液并滑膜增生（大量），左侧膝关节滑膜上散在的点状强回声，左膝髌腱、内、外侧副韧异常所见：考虑损伤，左侧膝关节股骨髁间软骨不均匀变薄，左膝股骨内、外侧髁处及胫骨平台处骨质不规则并骨赘形成，左膝关节髌上囊游离体。
看到这里，综合以上的病例表现和检查结果，读者朋友们知道是什么疾病了吗？
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参考文献：
[1]中国糖尿病⾜防治指南（2019版）
[2]严广斌.夏科氏关节病[J].中华关节外科杂志：电子版, 2012, 6(3):1.
责任编辑丨冯梓莹
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