前两天看到有网友在讨论：脊灰疫苗第三针吃糖丸和自费打针哪个更安全？看到这个论题有一种恍惚感，竟然提到了曾经的“糖丸”。
首先开门见山地说：符合国家规定生产的疫苗，总体上是安全的，这都是经过很多程序来确认过的。当然如果追求更安全，那我们就得认真去了解下脊灰疫苗的差异了。
01，脊灰疾病有多可怕？
可能现在很多人对于脊灰疾病的了解很少，不清楚它的威力，作为上世纪过来的人，脊灰给我们那几代人留下了难以磨灭的阴影。
为何？因为脊灰实在是太可怕了，和许多疾病感染引发的体内疾病不大一样，脊灰直接会影响人的肢体。它会侵袭神经系统，引发机体的严重受损，比如跛行乃至全身瘫痪。那个年代，很多村落里都出现了因为脊灰导致的肢体残疾的人，他们的终身都受到了影响。
正因为如此，那个时候，人们可谓谈脊灰色变。在1988年WHO大会发布全球消灭脊灰决议以来，许多国家对于脊灰疾病都采取了非常大力度的预防管理，以至于在今天，我国脊灰疾病发生的概率已经比较小了【1】。
但是脊灰病毒并没有完全消失，依然像一个幽灵一样笼罩在人们头上。
近些年，随着人口流动以及对脊灰关注度的下降，脊灰似乎又开始有抬头的趋势，比如WHO显示，近些年来，野生1型脊灰病毒（WPV1）感染持续出现。
虽然我国在2000年被WHO认证为“无脊灰地区”，但是仍有本土WPV流行的两个国家——巴基斯坦和阿富汗，都与我国接壤，使得我国近些年也出现了脊灰病毒输入案例，比如，2011年，新疆地区曾出现过输入疫情，导致21例感染此外，近些年来，疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（Vaccine-Derived Poliovirus,VDPVs）开始成为了新的特征，而且从2000年首次在海地和多米尼加共和国爆发了cVDPV感染以来，cVDPV已在多个地区出现，这意味着，脊灰并没有完全被消灭，我们依然要对其非常重视【2】。
而应对脊灰，最重要的手段就是接种脊灰疫苗了，在我国，脊灰疫苗的研发更是一部值得书写的历史。
02，脊灰疫苗，一艘远离脊灰的方舟
现在提到疫苗，大家基本上会说打疫苗、注射疫苗等，因为我们现在用的疫苗基本上是注射方式的。但是在脊灰这件事上，还有过另一种专门的疫苗，那就是大名鼎鼎的“糖丸”，和注射疫苗不一样，它是口服疫苗。而糖丸的研发过程也是一件不能忘记的历史。
当年正值脊灰在我国流行，无数儿童因为脊灰后遗症而伤残。面对这种情况，顾方舟代表的科研团队开展了脊灰疫苗的研发，甚至为了验证疫苗安全性，他和同事们毅然以身试药，尤其难以想象的是，由于脊灰疫苗需要儿童实验，在风险之下，顾方舟给儿子喝下疫苗，最终证明了疫苗的安全性。正是顾方舟为代表的疫苗团队的努力下，我国的脊灰疫苗才能成功问世并拯救了无数儿童。
顾老当年选择的疫苗是口服疫苗，也就是大家至今仍记得的“糖丸”。其实当年也有注射疫苗的思路，但是从我国当年的实际情形来说，糖丸是权衡之后的优选，为什么呢？
虽然我国幅员辽阔，但是当年条件不是很好，要让疫苗维持活性是至关重要的。注射疫苗需要冷藏保存、冷链运输，当年我们根本不具备这条件，更别提液体疫苗本身在试剂瓶中运输不便，以及基层注射疫苗的安全性等问题。正因为如此，“糖丸”这种可以常温保存且能够口服的疫苗成为了我们的选择。由于糖丸的推广，我国脊灰的年平均发病率从1949年的10万分之4.06降到了10万分之0.046，相当于下降了99%，糖丸功莫大焉。
当然，站在疫苗普及的今天，我们自然可以指出口服糖丸存在的安全性问题，比如糖丸本身是减活疫苗，存在一定概率接种后出现偶发性的疫苗相关麻痹性脊髓灰质炎（Vaccine-Associated Paralytic Poliomyelitis, VAPP）。此外，在疫苗接种覆盖率低和卫生条件差的地区，还会发生在肠道复制过程中基因变异从而恢复神经毒力并能够在人群中传播，也就是疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（Vaccine-Derived Poliovirus, VDPV）【3】，但是决不能否认糖丸的功劳。
不过现在我们的疫苗技术发达了，运输条件和免疫条件也都提高了，从安全性角度，注射型的疫苗要更加安全一些。所以“糖丸”正逐步退出市场，因此脊灰的免疫计划也在不断调整，目前上海、浙江、江苏等地已完全调整为全程注射IPV，其他一些地方也正在不断推动注射疫苗。
所以，从安全性角度，如果在糖丸和注射疫苗之间选择，那么我肯定会推荐使用注射疫苗。
03，注射类疫苗的种类和区别
不过，注射疫苗在我国也并不是只有一个选择。目前国内有Sabin株IPV的单独制品（免费脊灰疫苗中的注射类产品），也有Salk株IPV与多种其他疫苗抗原制成的联合疫苗，即五联疫苗。抛开前者是国产后者是进口这一点，其实Sabin-IPV和Salk-IPV还是有些区别的，我们来分析一下。
脊灰毒株是疫苗的核心，毕竟疫苗相当于用处理过的毒株给机体一个演习，然后等机体面对真的病毒挑战时候可以快速产生抗体。因此毒株的抗原性是决定免疫成功率的关键。
Salk IPV采用的是野生毒株，这也是我们常说的脊灰野病毒，然后直接灭活后产生，因此能够维持和原始毒株一样的抗原性。
而Sabin有所不同，它是将野生毒株在非人类细胞中经过传代培养后筛选获得的减毒毒株再进行灭活处理。
而这个非人类细胞传代培养目前认为是存在一定风险的，因为在传代中采用的是非人类细胞由于物种差异而出现翻译缺陷导致5’UTR区发生置换，如下图所示是Sabin毒株发生的变异【4】
这种基因组的差异可能会导致病毒的抗原表位出现差异，最终造成抗原性和免疫原性的差异。
因此，世界上绝大多数国家采用的是Salk毒株直接灭活IPV，在我国则是Salk和Sabin都有。当然，二者都是经过认定的有效的疫苗。
04，关于这些疫苗的生物安全性问题
此外，有一些人提到了生物安全性的问题，甚至提出Salk IPV在生物安全性上要求更高，所以疫苗生产过程的安全性就不如Sabin IPV，其实这是对生物安全性的误解，因为Salk IPV采用的是野生毒株直接进行灭活，因此在实验室等级和设备上自然要求更高等级的生物安全性，但是Sabin因为是减活的病毒，所以生物安全等级需求要低一点。而对于广大用户来说关注的诸如抗原免疫原性、不良反应等，二者其实都是优秀的水平，无论是Salk IPV还是Sabin IPV都是符合国家规定的疫苗，都是灭活疫苗，可以放心使用。
05，联合疫苗
不过提到疫苗，其实还有一个点值得关注，那就是：联合疫苗。
不少家长对于疫苗的心情也是复杂的：疫苗的确有利，但是疫苗接种过程中多次注射是个问题，多次注射疫苗会让宝宝对打针产生抗拒，依从性下降，而家长不仅要多次请假去注射疫苗，还要看着宝宝难受，这是非常恼火的事情。更别提疫苗本身可能会存在一定的不良反应，多次注射也会使得部分婴幼儿发生不良反应的风险大大提高。
正因为如此，联合疫苗目前已经成了新的趋势，并且也是WHO倡导的未来疫苗发展趋势。
目前在脊灰预防方面有两套思路，一种是单独接种脊灰疫苗，另一种接种含有脊灰成分的五联疫苗。
五联疫苗作为联合疫苗，可以同时预防白喉、百日咳、破伤风、脊髓灰质炎、b型流感嗜血杆菌（Hib）引起的侵袭性感染。如果想达到和五联疫苗相近的预防范围，单独接种脊灰疫苗之外，还需要接种百白破疫苗和Hib疫苗或含有这些疫苗成分的联苗，总体上对比五联方案需要多接种4剂次至8剂次（不同接种方案存在剂次差异）。
而且宝宝1岁前要打的疫苗种类是很多的，很多家长都苦于疫苗太多太密而安排不开，或者因为针数太多而漏打，五联其实都可以一招解决。因此，无论从宝宝的依从性和身心健康，还是家长的便捷性，以及从避免感染等其他风险角度，五联疫苗可能更合适。
当然，这还是取决于家长的选择，不论哪类疫苗，总体上都是符合国家安全性把控的。
最后还是要说一点，近些年来有一些不好的风潮就是有些家长抗拒疫苗，这种做法是坚决不可取的。就像美国之前的反疫苗活动，结果就是时隔十多年，美国竟然再次出现了脊灰感染，简直让人无语。
1、陈美钟. 2000～2022年无脊髓灰质炎状态下广东省脊髓灰质炎病毒的变迁[D].南方医科大学,2024.
2、Lai YA,Chen X,Kunasekaran M,et al.Global epidemiology of vaccine-derived poliovirus 2016-2021:A descriptive analysis and retrospective case-control study[J].E Clinical Medicine, 2022,50: 101508.
3、GPEI guidelines:Classification and reporting of vaccine-derived polioviruses (VDPV)[J]. Global Polio Eradication Initiative,2016.
4、Muzychenko, Arkady R., Galina Yu Lipskaya, Svetlana V. Maslova, Yuri V. Svitkin, Evgeny V. Pilipenko, Baldev K. Nottay, Olen M. Kew, and Vadim I. Agol. "Coupled mutations in the 5'-untranslated region of the Sabin poliovirus strains during in vivo passages: structural and functional implications." Virus research 21, no. 2 (1991): 111-122.
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