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20世纪50年代，雅培推出第一种商业核药131I人体血清蛋白（RISA），开启了核药进入医疗市场的先河，全球核药市场就此兴起。
近年来，具有靶向治疗作用的新型核药——RDC（放射性核素偶联药物）不断在临床研究和商业化取得突破，引发核药的新一轮爆发。
在近日CBIITA联合体核医学与放射性药物分会、药智网主办的《炙手可热！RDC药物应用前景解析》线上会议上，南京市第一医院核医学科主任王峰教授、江苏省人民医院核医学科副主任程旭教授、博瑞医药董事长袁建栋、通瑞生物首席执行官钟文晶，及主持人康洲医药大数据研究院副院长刘中卫博士共同探讨了RDC药物的应用前景。
何为核医学？
核医学科是利用放射性核素或者放射性核素药物来诊断和治疗疾病的学科。
程旭教授介绍，核医学科是一个综合了影像科、检验科和临床科室的特别学科，工作包含影像诊断、核素治疗、体外检验多种工作，是一个真正的诊疗一体化学科。例如，镥177它既能够释放出β射线，起到了杀死肿瘤细胞的作用，又能够释放出γ射线，同时进行显像，真正实现诊疗一体化。
大多数人一听到核医学可能会感到害怕，会疑惑核医学科所用的放射性药物安全吗？
据程旭教授介绍，核医学使用的核素总的来讲是非常安全的，核医学的场所是开放式的、自由的，不像放射科一样装有厚重的铅门。核医学科影像检查和核素诊疗所使用的放射性药物都被严格把控在安全范围以内，不会对受检者造成辐射伤害。另外，目前核医学中所使用的放射性核素均为短半衰期核素，所以进入患者体内的放射性药物活度很快会随着时间推移而递减。
在过去，核素主要用于对疾病进行影像诊断，比如对各种肿瘤进行早期诊断、评估疗效、选择最佳的治疗方法、判断预后等。以及对各脏器进行显像和功能显示，比如甲状腺、肾脏和心脏的功能分析。也对某些疾病进行治疗，例如131碘治疗甲状腺功能亢进症、甲状腺癌；89锶治疗前列腺癌、肺癌、乳腺癌等癌肿所致的多发性骨转移。
RDC重燃核药赛道
随着病理学研究的深入，与疾病相关的特异性靶点越来越被人们所熟知，在此基础上，放射性药物的研发也越来越注重靶向性，以RDC为代表的放射性药物靶向疗法受到关注。
RDC与ADC有许多相似之处，在药物结构方面，RDC和ADC都由介导靶向作用抗体或小分子，连接剂，螯合剂，以及可用作细胞毒性或成像因子的药物功能物质部分组成。
RDC与其他偶联药物之间最大的差异是有效载荷，RDC的载送放射性核素，可以直接发挥细胞杀伤或显像作用，或者两者兼有。而且由于放射性核素不需要与细胞直接接触，RDC的Linker在起效过程中不需要断裂，因此在体内的稳定性和安全性更高。
2018年，诺华收购AAA之后获得的Lutathera（177Lu dotatate）被FDA批准用于治疗过表达生长抑素受体（SSTR）的胃肠胰腺神经内分泌肿瘤，成为历史上首个RDC药物。
2022年，诺华收购Endocyte获得的Pluvicto(ILu-PSMA-617）获FDA批准，用于治疗前列腺特异性膜抗原（PSMA）阳性前列腺癌 (mCRPC)成人患者。再次验证了RDC药物的可行性，是治疗用核药的又一个里程碑事件，并成功打破了PSMA靶点不可成药的魔咒。
2023年，Lutathera销售额6.05亿美元，同比增长28%；Pluvicto销售额9.8亿美元，同比增长261%，成为推动诺华业绩增长的核心因素之一。
王峰教授讲到“一个新的治疗方法，首先我们希望它无害，副作用比较小；然后患者获益。这两个药物正好符合这两个原则。RDC火热正是因为它耐受性比较好，治疗效果也比较好。”
他提到，目前核医学在甲状腺癌、神经内分泌肿瘤、前列腺癌这3个癌种应用比较成熟。未来核医学也可能在其他实体肿瘤中具有重要的市场机会，如肺、乳腺、胃肠道肿瘤。除了肿瘤，RDC在其他的领域包括心脑血管、神经系统疾病也可能大有用武之地。
RDC前景辽阔
但还需要跨越重重障碍
“一个药物首先考虑的是有效性，第二是安全性，第三是可替代性，第四是经济性。”
王峰教授认为“核药是不可替代的，它高效低毒副作用小，有非常好的应用前景。”
肿瘤有很多治疗方法，通常来说没有哪一种药物能够解决一揽子问题，而且肿瘤耐药目前仍无法解决，所以这就要考虑互补性。核药发挥作用是其放射性，是一个物理过程，所以与其他肿瘤治疗药物相比，核药的作用机制完全不同，使得核药与化疗、靶向药、免疫疗法等其他抗肿瘤疗法可以同步进行，起到互补协调的作用。
例如，前列腺癌的抗雄治疗中位耐药时间位18个月-22个月，一旦耐药之后，可以选择的治疗药物非常少，化疗副作用多，免疫治疗在前列腺癌领域也没有看到很好的治疗效果，而Pluvicto的治疗效果也非常理想，给患者带来了很大获益，所以Pluvicto受到重视。
“此外，核医学能够揭示各种疾病，包括肿瘤、心脑血管疾病的发生发展机制，围绕机制做治疗才会有更好的效果，这也是核药的魅力所在。”
RDC虽好，但作为一个比较特殊的类别，在研究开发、临床试验、生产、使用等环节都面临众多约束和挑战。
钟文晶从研发、生产、供应方面分析了核药面临的挑战。
从研发来看，RDC属于多学科交叉领域，其研发需要放射化学、核技术应用、生物学、医学和药学等多领域的专业人才共同合作。在靶点的选择，配体的设计，以及CMC环节都需要非常综合和专业的技术和能力。所以希望各公司平台能够集中各自所长，广泛合作，共同把RDC创新药物推进至临床应用。
从生产来看，放射性药物结合了药物和放射性物品的特点，所以需要一些特殊设施，例如，核素的制备需要加速器，甚至反应堆；作为药物，要符合相应的GMP标准。大部分的放射性药物是无菌制剂，如何把无菌和放射性条件结合在一起，需要行业共同思考。另外，药物生产的过程有放射性，如何做好防泄漏的风险管理，做好人员和环境的保护，保证厂区持续稳定的安全运行都是体系化的工作。
在放射性药物的生产能力建设方面，国内已有多家公司在建。例如，通瑞生物在2021年就在中国成都医学城内投资建设“通瑞生物成都温江研发生产基地项目”，并且在2023年9月一期项目正式获得《辐射安全许可证》，这也是国内新生代核药企业的首张“甲级”辐射安全许可证，意味着公司已具备生产多种商业化诊断和治疗核素的辐射安全场所。
从物流、供应链来看，因为核素具有短半衰期的特点，所以如何做到快速而精确，在有效期内运送到临床使用，也是当前面临的重要挑战。
袁建栋也认为，核药发展的瓶颈体现在核素的供应、生产场地、物流配送等多方面。
由于放射性药物的特殊性，其注册、生产、销售、临床使用各环节都面临强监管，既有药物的监管，也有辐射防护、核安全的监管。随着2021年国家原子能机构等八部委联合发布《医用同位素中长期发展规划（2021-2035年）》，及其他利好政策、指导意见的相继出台，相信目前面临的这些瓶颈将逐渐得到解决。
结 语
随着RDC在临床上的成功，打开了一个新的领域。
对于未来RDC的发展展望，袁建栋认为，未来可以尝试寻找新的靶点、使用新的核素。
王峰教授希望通过国内的核药人共同努力，做出像Lutathera、Pluvicto一样有临床意义的核药。另一方面，核药的使用不应仅仅是3线、4线、姑息治疗，未来需要更多的探讨和尝试，将核药推到更前线的治疗。
钟文晶对核药的发展也持乐观态度，她认为目前已有不少创新核药申报IND，CDE也在不断推出指导意见规范、鼓励核药的研发，预计未来2～3年国内就会有新型的放射性药物获批上市。
最后，正如程旭教授所言，核医学的发展需要上中下游共同努力，国内外加强合作，才能将这个市场做大做好。
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