作者 | 罗珍玲
单位 | 广西河池市第一人民医院检验科
前 言
全球每年由流感嗜血杆菌导致的严重病例有300万例，死亡38.6万例，感染后最常见的疾病是肺炎和脑膜炎，中国儿童脑膜炎超过四分之一由流感嗜血杆菌感染引起，即使给与治疗，预后仍不乐观。5%流感嗜血杆菌脑膜炎患儿经适当治疗后仍会死亡，9.5%因流感嗜血杆菌侵袭性脑膜炎的幸存者存在严重后遗症，最常见的后遗症为听觉丧失和多重损害。发病季节主要为秋冬季，5岁以下，无Hib疫苗接种史，因婴儿免疫功能发育不完善，学龄前儿童接触环境复杂等因素为其主要易感原因。
案例经过
患者，男，3岁2个月，因“发热、呕吐1天，嗜睡半天”于2023年11月19日01：29分由我院急诊科平常接送入院。
现病史：患儿于1天前无诱因下出现发热，最高39℃，伴呕吐，呕吐胃内容物，呕吐2-3次/日，后至当地诊所就诊，患儿病情无好转，转至当地县医院就诊，患者意识障碍较前加重，于半天前开始出现嗜睡症状，精神差，考虑患儿病情危重，为进一步诊治呼我院急诊科出诊接回院，2023年11月19日01：29分拟“脑炎”收入我院儿科。
入院查体：嗜睡，间断有躁动，精神欠佳，刺激时肢体抖现，咽充血，扁桃体 I 度肿大，无脓点，颈无抵抗，呼吸平顺，未见三凹征，腹平软，未见胃肠型，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，肠鸣音正常。四肢肌力 V 级，肌张力正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
2023年19日03：39分出现抽搐，表现牙关紧闭，四肢强直，发烧。
2023年20日11:35分查房患儿持续中度发热，中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，脑膜刺激征：颈强直、阳性。
入院实验室检查：血常规WBC 27.8.0×109，NEC 24.88，CRP >200mg/L，PCT>100.0ng/mL，白介素-6：2809.00pg/mL。脑脊液常规:淡红色，浑浊，脑脊液白细胞总数：54035×106 /L，多个核细胞87.00%；脑脊液生化：氯114.8mmol/L，葡萄糖0.03mmol/L，脑脊液蛋白：2.10g/L。
案例分析
患者出现发烧，嗜睡、抽搐、白细胞，降钙素原、白介素-6都在参考值以上，提示患者存在感染。为查找发热原因，临床医师采集血培养送检，同时送脑脊液进行培养。脑脊液培养20小时报阳(图1）。
图1
培养瓶涂片革兰染色，看到革兰阴性细小的菌，并接种培养血平板和巧克力平板培养，24小时后巧克力板上可见圆形隆起、表面光滑、湿润、无色透明的菌落（图2），血平板上无细菌生长。用巧克力上的菌落进行革兰染色，看到革兰阴短小球杆菌，有呈双球形或短丝状或多性的（图3）。
图2
图3
鉴定:用革兰阳性细菌鉴定卡NH上VTEK2-compact仪器，鉴定出流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌“卫星”现象阳性，ATB仪器嗜血杆菌和卡他莫拉药敏试剂盒药敏实验。
药敏结果：莫西沙星、氧氟沙星、氨苄西林、氯霉素、四环素、头孢呋辛钠、阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢噻肟、利福平敏感，复方新诺明耐药（图4）。
图4
回报结果，结合临床诊断：化脓性脑膜炎。治疗：首选氨苄西林+美罗培南抗感染治疗。
2023年11月27日患儿无发热，无抽搐，无发热，无呕吐、腹泻、皮疹、皮下出血点、瘀斑，四肢张力不高，可自主进食。较前好转，抗感染治疗有效。
复查血常规WBC 13.3×109，NEC 8.36×109，CRP 17.20mg/L；脑脊液常规:淡红，微浑，脑脊液蛋白：0.577g/L，脑脊液白细胞总数：40.0×106 /L，多个核细胞28.00%；脑脊液生化：氯124.1mmol/L，葡萄糖3.87mmol/L，PCT:0.2ng/mL，脑脊液培养阴性。
2023年12月8日后复查血常规WBC 7.7×109，NEC 3.83×109，CRP 5.8mg/L，脑脊液培养、血培养均阴性，21天后康复出院。
总 结
该患者是3岁学龄前儿童接触环境复杂，经询问病史没有接种疫苗等因素，有易被感染的风险条件。
血清学分型是研究流感嗜血杆菌致病性的重要基础，根据细胞壁外荚膜多糖抗原的有无将有荚膜型分成 a 、 b 、 c 、 d 、 e 、 f 六个血清型和无荚膜不定型（ NTHI )。其中 Hib 型目前被认为是毒力最强，可导致肺部感染、化脓性脑膜炎、菌血症、中耳炎、鼻窦炎、呼吸道感染，其中，脑膜炎是流感嗜血杆菌感染导致最严重疾病，病死率较高且容易导致严重的后遗症，因此，婴幼儿时期应及时接种疫苗，防止感染流感嗜血杆菌。此外，如果发生流感嗜血杆菌感染，应及时进行抗菌和对症治疗。
检测嗜血杆菌的“金标准”有细菌培养、直接涂片镜检、特异性抗原和抗体检测、核酸检测，但确诊依赖于培养结果，由此可见及时采集培养送检的重要性。建议临床面对不明原因的发热患者时，应尽早及时规范采集血培养送检 。对不明原因的感染、休克、败血症等，只要临床与微生物实验室高度重视，紧密配合，哪怕是十分娇嫩的细菌也是有可能培养出阳性的。而病原菌的检出，尤其是能引起暴发流行的病原菌的检出，对明确病因、积累临床诊断经验、确立正确的治疗方案、发现传染源、控制疫情扩散具有十分重要的意义。
参考资料
［1］倪语星 尚红 临床微生物与检验第4版［M］.北京：人民卫生出版社。2007：174-179
［2］儿童流感嗜血杆菌感染诊断及治疗专家意见［J］.中华儿科杂志。2019
［3］李明远，徐志凯。医学微生物第三版［M］.北京：人民卫生出版社。2015:200-202
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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