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先天性纤维蛋白原异常的实验室诊断
作者：周泽杰 梁方铿 周艳桃 张振飞
纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）是由肝细胞合成和分泌的一种糖蛋白（α2β2γ2），是参与凝血和止血过程的重要蛋白质。
血浆中纤维蛋白原升高可见于妊娠晚期、急性感染、败血症、恶性肿瘤、结缔组织病等；减少见于遗传性异常纤维蛋白原血症、遗传性低纤维蛋白原血症、弥散性血管内凝血和原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化、降纤药和溶血栓治疗等。
遗传性异常纤维蛋白原血症是一种常染色体显性遗传病，其纤维蛋白原结构和功能异常，能连续几代发病，可为杂合子或纯合子，女性患病较多见。有文献统计：55%患者无任何症状，25%有出血表现，20%有血栓形成，也有部分患者既有出血表现也有血栓形成。
案例经过
1
一般资料
患者女，受孕形式自然（双胎妊娠），预产期2023年10月4日，自诉3年前查凝血功能确诊异常纤维蛋白血症，无出血症状。
2
检查
凝血常规
2023年2月7日：血浆纤维蛋白原<0.50g/L；
2023年3月27日：血浆纤维蛋白原<0.50g/L；
2023年9月10日：血浆纤维蛋白原0.53g/L。
血栓弹力图（TEG）
患者血栓弹力图试验（TEG）结果
2023年4月24日，完善二代基因组测序（NGS）发现：与低纤维蛋白原血症相关的基因，发现两个VOUS。
患者全外显子组测序（WES）结果
2023年5月26号，补充纤维蛋白原抗原水平检测结果：阳性（1.526g/L），初步推测该孕妇为异常纤维蛋白原血症（Ⅱ型纤维蛋白原缺乏症）。
2023年9月11日，患者早晨5点无诱因出现下腹痛，就诊我院门诊，门诊拟可疑胎儿宫内窘迫收入院，择期行子宫下段剖宫产术；
2023年9月12日，行剖宫产手术产下双活男婴；
2023年9月15日，患者术后一般情况好，准于9月16日出院。
3
治疗
患者双胎妊娠36+5周，异常纤维蛋白原血症，围产期出血及血栓可能性大，综合各科会诊意见，建议择期行子宫下段剖宫产术。术前补充纤维蛋白原至1.2g/L，完善备血，新生儿娩出前通知新生儿科医生现场待产，完善预防新生儿窒息相关准备。术后监测患者凝血功能及预防血栓。
案例分析及总结
先天性低纤维蛋白原血症是一种罕见的遗传学凝血缺陷，但由于大量的无症状病例，其患病率难以确定[2]。
先天性纤维蛋白原异常通常与常染色体显性遗传相关，根据抗原性和功能性纤维蛋白原水平可分为Ⅰ型（定量纤维蛋白原缺陷）和Ⅱ型（定性纤维蛋白原缺陷）：Ⅰ型又可分为无纤维蛋白原血症和低纤维蛋白原血症，其特征为缺乏或低血浆纤维蛋白原抗原水平；Ⅱ型又可分为异常纤维蛋白原血症和低异常纤维蛋白原血症[2, 3]。
对于先天性纤维蛋白原异常的实验室诊断，建议和指南[4]建议采用逐步程序。第一步实验室检查应包括APTT和PT以及通过Clauss方法对纤维蛋白原水平进行功能评估和抗原测量。如果无法进行抗原测定，则可使用PT-Fg/Clauss比值作为第二选择方法。然后应进行基因分型，以确认诊断和促进家庭筛查。
临床研究和专家共识指出：当患者纤维蛋白原<1.5g/L时，应予以纠正[5]。替代疗法是目前治疗的基础，有不同的产品可供选择：新鲜冰冻血浆、冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物，第三种显然是最佳选择，主要是因为考虑到病毒灭活的安全步骤，血浆来源的纤维蛋白原浓缩物比冷沉淀物和新鲜冰冻血浆更安全[1, 4, 6]，但纤维蛋白原浓缩物也比新鲜冰冻血浆或冷沉淀更昂贵。
根据多份病例报告和临床研究，专家建议：在妊娠前两个月，保持纤维蛋白原谷值水平高于0.5g/L；妊娠结束时，高于1g/L；围产期高于1.5g/L甚至高于2.0g/L。
最重要的是，这些方案必须在多学科团队中进行讨论后为每位患者量身定制，在整个妊娠期间密切评估纤维蛋白原水平，反复进行超声心动图评估，以监测潜在的胎盘出血，以及准确的产后血栓形成松弛，可能会降低并发症的风险[7, 8]。
对于本报告中的孕妇，即使在目前的妊娠情况中暂未表现出临床症状，也必须通过定期随诊和复查纤维蛋白原水平预防出血，在择期手术时，提前输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物预防出血。
参考文献：
[1] Levy JH, Welsby I, Goodnough LT. Fibrinogen as a therapeutic target for bleeding: A review of critical levels and replacement therapy[J]. Transfusion, 2014, 54(5): 1389-1405.
[2] de Moerloose P, Casini A, Neerman-Arbez M: Congenital fibrinogen disorders: an update . Semin Thromb Hemost. 2013, 39:585-595.
[3] Neerman-Arbez, M, de Moerloose, P, Casini, A. Laboratory and Genetic Investigation of Mutations Accounting for Congenital Fibrinogen Disorders. SEMIN THROMB HEMOST. 2016; 42 (4): 356-65.
[4] Casini, A, de Moerloose, P, Neerman-Arbez, M. Clinical Features and Management of Congenital Fibrinogen Deficiencies. SEMIN THROMB HEMOST. 2016; 42 (4): 366-74.
[5] Casini, A, Undas, A, Palla, R, et al. Diagnosis and classification of congenital fibrinogen disorders: communication from the SSC of the ISTH. J THROMB HAEMOST. 2018; 16 (9): 1887-1890.
[6] Hunt, BJ, Allard, S, Keeling, D, et al. A practical guideline for the haematological management of major haemorrhage. BRIT J HAEMATOL. 2015; 170 (6): 788-803.
[7] Lebreton A, Casini A, Alhayek R, Kouteich KL, Neerman-Arbez M, de Moerloose P. Successful pregnancy under fibrinogen substitution in a woman with congenital afibrinogenaemia complicated by a postpartum venous thrombosis. Haemophilia 2015;21(1): 108-110.
[8] Peyvandi F. Epidemiology and treatment ofcongenital fibrinogen deficiency. Thromb Res 2012;130(Suppl 2): 7-11.
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本文来源：检验医学网
责任编辑：舒豪
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