背景

引起2019年冠状病毒病(COVID-19)的严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS CoV-2) 已感染超过2亿人,并导致超过430万人死亡。存在与重度COVID-19和死亡率增加相关的明确风险因素,如年龄较大、人种、性别、肥胖、高血压、心血管疾病和慢性阻塞性肺疾病。考虑到呼吸道病毒性疾病导致哮喘急性发作的倾向,最初推测哮喘患者发生感染和重度 COVID-19的风险更高。尽管非COVID-19呼吸道病毒的数据丰富,但一些研究小组已经注意到,在封控期间,哮喘总体急性发作率降低。本文将讨论感染的哮喘患者的临床结局、哮喘及其合并症对SARS-CoV-2受体表达和COVID-19感染风险的影响、COVID-19疫苗接种的安全性和有效性,以及如何区分COVID-19已痊愈的哮喘患者的哮喘有关症状和残余 COVID-19症状

获得SARS-COV-2感染的哮喘患者的临床结局

众所周知,呼吸道病毒性疾病是哮喘急性发作的重要原因,尤其是人鼻病毒;这些疾病是哮喘发作、急性护理需求和死亡的主要因素。鉴于这种相关性,对哮喘患者和对COVID-19的易感性及其后续结局存在合理的担忧。美国疾病控制和预防中心宣布哮喘是严重COVID-19疾病的危险因素,中至重度或哮喘未得到控制的患者更有可能因COVID-19住院。

最近的数据支持感染COVID-19的哮喘儿童在疾病严重程度方面没有增加的风险。Ruano报告,伴和不伴COVID-19的哮喘儿童患者在肺功能、口服糖皮质激素的需求、紧急治疗或住院方面无差异,但观察到在患有COVID-19的患者中,控制和症状缓解治疗的使用增加。在大流行期间,儿科哮喘相关住院、急诊就诊、急性发作以及沙丁胺醇和口服皮质类固醇的使用减少,而控制治疗的依从性未增加,提示在此期间哮喘结局改善。多项研究表明,哮喘和感染重度COVID-19的成人患者之间的风险一般不会增加。数据表明,哮喘实际上可能是COVID-19感染的一种保护因素,其作用机制多种多样,包括TH2炎症差异、血管紧张素转换酶表达降低以及哮喘患者使用吸入性皮质类固醇。已证明伴有COVID-19感染的成人哮喘患者的死亡率、住院率和入住重症监护室的比率降低。

哮喘和合并症对SARS-COV-2受体表达的影响和COVID-19感染风险

哮喘是公认的严重病毒性呼吸道疾病的风险因素。2型炎症已被证明损害抗病毒反应,增加呼吸道感染的易感性,特别是鼻病毒。因此,在COVID-19大流行时,哮喘患者可能特别存在SARS-CoV-2感染加重哮喘结局的风险。然而,如上所述,哮喘并不始终与COVID-19风险增加相关。

SARS-CoV-2通过结合血管紧张素转换酶-2(ACE2) 受体和跨膜丝氨酸蛋白酶裂解病毒刺突蛋白的过程感染呼吸道上皮。鉴于ACE2受体在SARS-CoV-2感染中的核心作用,假设其可能与COVID-19的严重程度相关。ACE2表达从上气道到下气道存在梯度,上气道上皮表达水平较高,这与上气道细胞对SARS-CoV-2感染的易感性较大相对应。

ACE2表达增加与COVID-19严重程度的许多风险因素相关,尤其是年龄增长。研究发现吸烟、高血压和肥胖与支气管上皮中ACE2表达增加相关,强调了ACE2表达与COVID-19表达的潜在相关性,并促进进一步研究ACE2表达对SARS-CoV-2感染易感性和疾病严重程度的影响。

COVID-19疫苗在哮喘患者中的安全性和有效性

疾病控制和预防中心建议所有12岁以上患者接种SARS-CoV-2疫苗,具有以下2种疫苗接种禁忌症:(1) 既往对COVID-19疫苗成分发生重度过敏反应和 (2)既往对COVID-19疫苗成分发生速发型过敏反应。考虑到接种疫苗后COVID-19、住院需求和死亡率降低,建议所有哮喘患者在无禁忌症的情况下均应接种 SARS-CoV-2疫苗。

急性SARS-COV-2感染患者基于证据的治疗选择

对于不需要住院的轻度至中度COVID-19症状的门诊患者,治疗在很大程度上支持症状,除非患者还具有风险因素,包括年龄超过60岁、心血管疾病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、癌症、免疫抑制药物、可检测到HIV病毒载量或CD4小于200、结核病、妊娠和营养不良。存在重度COVID-19患者存在上述风险时,应密切监测门诊患者,并考虑mAb治疗。

既往COVID-19的哮喘患者评价

SARS-CoV-2感染在初次感染后超过4周的长期症状发生率很高,这被称为急性 COVID-19后综合征或长期COVID-19(图1)。在大多数研究中,急性起病的严重程度是症状持续存在的风险。急性感染后3个月进行临床评估的第一级筛选是胸片,放射学结果异常患者行完整的肺功能检查,包括肺容量和弥散量。对于胸片和肺功能检查异常的患者,建议进行6min步行研究、超声心动图和/或胸部CT。

总结

哮喘和SARS-CoV-2之间的关系并不是患者预后恶化的原因之一,而是证明哮喘患者与非哮喘患者具有相似的预后。通过临床接触或使用糖皮质激素证实,哮喘控制与COVID-19的严重程度之间确实存在负相关,表明哮喘患者可能比非哮喘患者表现更差。我们建议对所有无禁忌症的患者接种COVID-19疫苗,除了确诊哮喘外,还应仔细评估,包括胸片、肺功能检查、6 min步行试验和超声心动图,可能有助于指导患有急性 COVID-19后综合征或长期COVID-19哮喘患者的护理。

参考文献:Palmon PA, Jackson DJ, Denlinger LC. COVID-19 Infections and Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022 Mar;10(3):658-663.

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