最近的热搜话题之一是,「日本14家医院发出血色警告:医疗系统陷入崩溃 疫情已达灾难级别」。

我从2020年3月份就写过日本的疫情,包括日本的防疫体系、每一波疫情分析以及日本的疫苗和药物情况。这几天也有一些朋友让我说说日本的这一波疫情,我拖拖拉拉终于写完了。

这一篇会有点长,希望大家可以耐心看完。

先说一下日本这一波的情况。

目前日本的主要变异体是Omicron BA.5,单日新增感染病例22万(8月21日数据),单日新增死亡病例226人。

这边有两点需要注意的。

首先,日本的单日新增感染可能会继续增高。因为日本的8月中旬有盂兰盆节,是仅次于元旦的重要节日,很多日本人会在这段时间选择休假,回老家探亲祭祖(某种程度上有点类似我们的清明节)。而今年的盂兰盆节是疫情三年以来首次没有限制行动的,因此全日本的人员流动非常高(新干线乘坐人数大约是去年同期的2倍),这个过程加速了新冠病毒的传播。

其次,日本的单日新增死亡也没有达到最高峰。按照以往几波疫情的经验,死亡病例的高峰略微滞后于感染病例高峰,因此不能按照瞬时的数据计算出病死率。根据之前由于第七波感染病例数远超第六波,因此单日新增死亡再翻一倍也是很有可能的。

(关于「死亡人数」这个话题,我们后面还会详细探讨)

准确的数据,应当等到这一波平息之后才可以统计(可能要到九月底十月初),目前都只是估测。

所以有一个问题就来了,日本这一波疫情为什么这么严重?

根据厚生劳动省顾问委员会的观点,可能原因有以下四个

-随着时间推移,疫苗预防感染的保护力下降;

-BA.5;

-人员流动增加;

-使用空调导致通风减少。

后面两个很好理解,这里主要说说前两个,关于疫苗和变异体。

图3是关于日本和美国、英国的感染人数对比。以美国为例,在去年年底今年年初,美国经历了有史以来最大的一波疫情巨浪。在疫苗接种和自然感染的双重加持下,根据估计,目前美国有至少80%的人对Omicron有某种程度的免疫。

这一点同样出现在英国等许多欧洲国家上。

但是日本则不一样,根据日本今年2月份的一项调查,当时N蛋白抗体阳性率4.2%(注:日本接种的是mRNA疫苗,不含N蛋白抗原,因此N蛋白抗体阳性可视为被病毒感染过)。也就是即便在以Omicron为主的第六波疫情当中,相比于欧美国家,日本的自然感染人数也并不多。

由于目前接种的疫苗仍然是针对原始毒株设计的,因此预防Omicron感染的保护力很有限,即便是三针接种(但对于预防重症仍然有较高保护力)。而目前研究显示,既往Omicron(BA.1或BA.2)感染,对于预防BA.4/5感染的有效率高达80%。

因此在其他条件相同的情况下,既往Omicron感染越严重的国家,对于BA.4/5的群体免疫水平就越高,反之就是日本现在这种情况了。

此外,日本目前全人群的疫苗完全(两针)接种率的两针接种在80%左右,但这实际上去年年底已经达到了这一水平,80岁以上老年人完全接种率超过了95%,很多人在今年二三月份也完成了第三针接种,目前抗体水平已在逐渐下降。

在抗体水平下降以及既往自然感染带来的免疫水平较低的情况下,面对更具免疫逃逸能力的BA.5,日本,加之暑期人员流动的大幅增加,日本出现了第七波的疫情巨浪。

而近期关于日本疫情,在微博上流传较多的「京都14家医院发表医疗崩溃声明」,其实我们重点关注两点:

第一:京都的急救医疗系统目前情况如何?

第二:京都这些医院希望人们做什么?

我们先看第二点。在14家医院的声明首页,就写了它们的共同建议:

自らを、そして大切な人を守るために

-不要不急の外出を避けてください

-「マスクなし会話」を避けてください

-3回目のワクチン接種をしてください

翻译过来就是:为了保护重要的人,避免非必要的外出、避免没有戴口罩的交流以及请接种第三针。而在京都府在本月初就发布了一份京都B.A5対策強化宣言,对这些建议进行了更加具体的说明。

实际上这些措施就是再次强调了NPI+疫苗接种的重要性,这些都是疫情期间反复强调的事情,只不过在这个三年来首个没有行动限制的夏天,在BA.5爆发之下,医疗系统(尤其是急诊)承受了非常大的压力,这几个建议变得更加重要。

和日本其他都道府县一样,京都的感染和医疗系统情况每天都会在官网上进行更新。京都目前的病床利用率是62%(8月25日数据),其中重症病床利用率大约6%。

京都这一波疫情期间,重症病床利用率的高峰出现在8月9日,达到了27%,但是仍然低于第六波疫情最高的33%。当然就像上面说的,目前病例数还可能会继续上升,因此之后重症病床利用率也有可能会超过第六波峰值。

我们再看看全日本的情况。日本在去年11月时,根据医疗应对紧急性制定了一个分级系统,最低是レベル0,最高是レベル4(Level 0~4)。

比如Leve 2指的是感染人数增加,虽然医疗负担开始出现,但是通过增加病床数量,可以为有需要的人提供适当的护理,是应加强警惕的级别。而都道府县有必要报告目前及预测将来的感染情况和医疗负担,呼吁人们避免高风险活动。而Level 3则指的是为了应对疫情,医疗系统必须受到很大的限制,当地除了宣布紧急事态和保障更多医疗床位外,在大都市必须限制餐饮行业和一些聚集性活动的时间。

目前日本50个都道府县中,没有Level 3或更高的,绝大多数都还处于Level 2(除了山梨和奈良是Level 1)。

而日本医疗系统在这两个月确实承受了很大的压力,一方面是我们上面提到的激增的病例数,还有一方面夏天热浪导致的中暑人数增加。在日本的七八月,平均每个月有750人死于中暑,在6月27日~7月3日这一周,全日本有1.4万人因中暑叫了救护车,而到7月底8月初,每周的这个数字也有超过七千。

实际上,判断新冠导致的重症/危重症,另外一个可靠办法是看重症急救设施的使用情况。

日本急救医学会和日本集中治疗医学会下属的ECMOnet统计了日本人工呼吸机(包含ECMO)的使用情况。日本新冠患者人工呼吸机的使用高峰来自于第五波疫情,受Delta疫情影响,去年9月份日本单日人工呼吸机的使用件数逼近1000台,而目前单日是182台(图10,日本的接受上限大约是2100台)。

从变化曲线来看,第七波疫情期间新冠患者的单日人工呼吸机使用件数,不太可能超过第五波的水平。

所以,如果同时看日本第七波疫情期间的重症人数和死亡人数的话,我们会发现一个奇怪的现象:死亡人数超过了重症人数。

我们以爱知县的数据为例。今年6月20日至8月15日期间,爱知县共有235例新冠死亡病例,但是同期新冠重症患者数量仅仅增加了35例。虽然说从重症到死亡是有时间差的,但是在两个月时间内,死亡人数达到了重症人数的6倍。

这个现象背后有多种原因,但最根本原因有两个。

第一个,重症标准存在差异。

这主要是指东京都和大阪府这两个大城市。根据日本厚生劳动省公布的重症国家标准,COVID-10患者符合使用人工呼吸机、ECMO、进入ICU、进入HCU(High Care Unit,高度监护病房,级别略低于ICU)这四个条件中的任何一个,都算重症患者;但是大阪和东京在后两个条件上跟国标不同。

在Delta及之前疫情当中,由于病毒对肺部影响更大,因此很多新冠重症 /危重症患者需要上呼吸机甚至ECMO;但是到了Omicron时代,有很大一部分感染新冠后(或感染前)出现重症的患者并不一定有严重的肺部病变,不需要人工呼吸机,但仍然可能由于其他脏器的严重问题进ICU或HCU。

这就导致使用不同标准的大阪和东京,在Omicron年代的重症统计人数低于使用国标的统计人数,并且,这两个地方还是日本人口最多的城市,因此对于整体数字的影响是比较大的。

第二个,更加重要的原因是,「新冠死亡病例」并不一定是死于新冠。

从日本第五波疫情(Delta)开始,重症率有了显著下降,而新冠死亡病例中直接死因并非新冠的比例开始上升。

以使用国标的奈良县为例,奈良在2020年3月份第一波疫情中,重症率高达6.52%,病死率也高达2.17%,而第七波疫情中这两个数字已经分别下降至0.10%和0.03%。并且在这波疫情中,奈良44%新冠死亡病例的直接死因都并非新冠。

总而言之,日本正在经历有史以来最大的一波新冠疫情,新增病例数创下新高,医疗系统也正在承受很大的压力。

但是,这些数字受到多种复杂因素的影响,只有深入探析这些因素,才能看到目前疫情的真正影响以及防疫的真正短板,保护更多的生命和生计。我在两年前写日本疫情的时候就有说过,日本这个国家在防疫上有自己的优势(比如习惯戴口罩、发达的医疗体系等),也有很多劣势(比如很高的人口密度、严重老龄化等),「抄作业」对日本而言是不现实的,实际上任何一个国家都有其独特国情,选择适合自己的防疫策略并不断优化调整,这才是最重要的。

在过去一年多的时间里,在原本不被看好的新冠疫苗接种方面,日本出人意料地完成了这一工作,尤其是在老年人当中达到了很高的接种率,保护了大量的生命。但是,日本和其他国家一样,面临着中和抗体水平下降、初代疫苗对预防当前BA.5感染的保护力有限等诸多严峻问题,而在急性呼吸道传染病高发的秋冬季,是否会出现毒力和/或免疫逃逸能力更强的变异体,目前是个未知数。

去年底我们就说过,Omicron不是大号流感,新冠大流行远没有到结束的程度,但一切总得向前看。还是那句话,无论有没有疫苗,过去所有的大流行最终都会消退,区别只是在于人类付出的代价究竟有多大。