帕博利珠单抗（Pembrolizumab），我们熟知的K药，作为免疫检查点抑制剂的重要代表性药物，已经在临床广泛应用。这类药物有拖尾效应，也就是说，起效后患者可以长期生存，其持久疗效倍受瞩目。不过这类药物的安全性也值得关注，与临床试验不同，真实世界情况错综复杂，会出现一些在临床试验中难以观察到的少见的安全性事件。
病例故事
B女士69岁，检查胸部CT发现肺部多个结节异常增大，完善病理检查和影像学检查后，她被确诊为IV期肺腺癌。个体化医疗时代，分子检测对后续治疗具有重要的指导意义，医生对其右上肺的活检标本进行了驱动基因突变和PD-L1表达检测，不幸的是，结果都是阴性的，没法用靶向药治疗，用免疫治疗的效果可能不会太好。
随后，医生组织多学科就B女士的病情展开讨论，最后决定为B女士进行全身治疗，以应对肺部出现的多发病变。结合指南和B女士的组织学类型，医生推荐的一线治疗方案为免疫联合化疗，即K药+培美曲塞+卡铂方案。
经过四个周期的联合方案治疗后，疗效如何呢？影像显示，B女士的多发肺部病变都有缩小，疗效判定为疾病稳定（SD）。随后，B女士接受K药单药作为维持治疗方案。
B女士的疾病一直处于稳定状态，直到K药治疗20个月时，出现了鼻孔病变（图1左）。她赶紧到皮肤科就诊，为了明确病因，医生为其进行了组织活检，结果提示是“皮肤结节病”。B女士一直在用K药，而结节病又和免疫紊乱相关，考虑到B女士用了近两年K药且疾病稳定，医生让她暂时停用。同时，皮肤科医生为她成功切除了鼻孔病变（图1右）。
药虽停了，但随访还是要跟紧。三个月后，B女士进行胸部CT检查发现肺门和纵隔淋巴结略有增大，同时肺部病变维持稳定（图2左）。由于B女士刚刚出现过皮肤结节病，医生十分警惕，因为肺门和纵隔淋巴结肿大是肺结节病的特点。
又过了三个月，再次随访胸部CT，发现B女士的肺门和纵隔淋巴结进一步增大了（图2右）。
增大的淋巴结是什么呢？为了求取真相，在完善必要的检查后，医生为B女士进行了支气管镜检查，通过经支气管镜穿刺活检，病理学的发现证实了医生的猜测：B女士的左肺门、左气管旁、胸膜下、右气管旁、右肺门和纵隔淋巴结存在非肉芽肿性炎症，病理特点与结节病一致。
由于没有证据表明存在结节病相关的肺癌疾病进展和症状恶化，因此暂时没有进行针对结节病的治疗。目前，该患者仍在使用K药，疗效监测提示病情持续稳定。
小结与启示
B女士接受K药后，出现了罕见的安全性事件，即皮肤和肺结节病。这为临床免疫治疗不良事件提供了重要的病例证据。
结节病作为全身性疾病，可以累及包括肺、皮肤、眼睛等在内的多个器官，值得我们关注。需要注意的是，包括结节病在内的免疫相关不良事件，可以在免疫治疗期间出现，也可以在免疫治疗停止后出现。一旦在接受免疫检查点抑制剂治疗过程中，出现异常表现，要及时告知主诊医生，以便进行及时治疗。
对于肺结节病，常表现为肺门、纵隔等处淋巴结肿大，而免疫治疗后出现疾病进展，也常表现为淋巴结肿大，有时鉴别会很困难。但二者鉴别在临床上又至关重要，决定着后续治疗策略的选择。那么，此时最好的办法是配合医生取得病理学证据，只有明白了真相，才能更好地进行后续治疗。
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